Глава 17.5
Обструктивное заболевание мочевыводящих путей
Катя Ф. Дастердаек
Блэксбург, Вирджиния
Большинство случаев обструкции мочевыводящих путей вызваны уролитиазом. Другие причины включают травму, новообразование и смещение мочевыводящих путей. Распространенность уролитиаза оценивается как 0,11%, а 7,8% лошадей, обследованных на предмет патологи мочевого тракта, были диагностированы с мочевыми камнями. Уролитиаз чаще встречается у самцов, чем у самок. Более низкая встречаемость у самок лошадей приписывается более короткой и более растяжимой уретре у кобыл, которая позволяет отходить уролитам. Большинство камней локализуются внутри мочевого пузыря, но они также могут возникать внутри почек или мочеточников или, реже, уретры. В ретроспективном исследовании мочевые камни были обнаружены в более, чем одном месте у около 9% лошадей.
Факторы, как полагают, способствующие формированию уролитов, включают травмирование выстилки мочевых путей, перенасыщение мочи определенными минералами и застой или длительная задержка мочи. Дисбаланс веществ, ингибирующих или провоцирующих рост кристаллов, и генетическая предрасположенность к экскреции большего количества кальция, мочевой кислоты или оксалатов в мочу, вероятно, дополнительно содействуют образованию уролитов. Моча лошади в норме перенасыщена кальция карбонатом, но она также богата слизью – естественным ингибитором роста кристаллов. Поэтому поразительно, что уролитиаз не является более распространенным у лошадей.
Повреждение ткани, как полагают, является наиболее важным фактором в развитии уролитиаза у лошадей. В целом, образование ядра – первый шаг в формировании камня. Минералы осаждаются вокруг очага, например некротической ткани, отшелушившихся клеток или лейкоцитов, после чего следует медленный и продолжительный рост кристалла.
У лошадей существуют две основные формы уролитов. Более распространенная форма – желто-зеленые с игольчатой поверхностью; они легко разламываются. Менее часто уролиты серые, гладкие и более устойчивые к раздроблению. Большинство мочевых камней у лошадей преимущественно состоят из кальция карбоната с редкой примесью фосфата или струвита.
Клинические признаки уролитиаза различны и зависят от места и степени обструкции. Чаще всего наблюдающийся признак – плохая кондиция тела. Другие признаки включают макро- и микрогематурию, тенезмы, колики и поллакиурию, дизурию или недержание и раздражение мочой тазовых конечностей. Лошади с мочевыми камнями могут поступать с нормальными химическими показателями сыворотки или с азотемией, гиперкалиемией, гипернатриемией, гиперкальциемией и гипофосфатемией. Анализ мочи может показать протеинурию, микрогематурию и пиурию.
НЕФРОЛИТИАЗ И УРЕТЕРОЛИТИАЗ
Нефролитиаз и уретеролитиаз описываются редко, но их распространению нельзя не придавать значения. В обзоре 68 лошадей с уролитиазом 25% имели уролиты в почках или мочеточниках. Более того, некоторые лошади с камнями в пузыре имели дополнительные камни в верхних мочевыводящих путях. Нефролиты могут развиваться вокруг очага, связанного с разнообразными заболеваниями почек, которые включают пиелонефрит, некроз канальцев или сосочков почек и новообразование. Предположено, что скаковые лошади имеют больший риск в отношении данного заболевания из-за частого применения нестероидных противовоспалительных препаратов и связанного с этим риска сосочкового некроза у таких лошадей.
Лошади с нефролитиазом или уретеролитиазом часто остаются бессимптомными до тех пор, пока двустороннее обструктивное заболевание не приведет к острой или хронической почечной недостаточности. Неспецифические признаки уремии, такие как плохая работоспособность, отсутствие аппетита, летаргия и потеря веса, наблюдаются чаще, чем симптомы обструктивного заболевания, включая колики, странгурию и гематурию. Ректальная пальпация может выявить увеличенную почку или мочеточник и, в некоторых случаях, в увеличенном мочеточнике можно пальпировать камень.
Диагноз ставят на основании признаков, выявленных при ректальном и чрескожном ультразвуковом исследованиях. Камни определяются как гиперэхогенные структуры с сильной анэхогенной тенью. Маленькие камни могут быть незамечены при ультразвуковом исследовании, но другие признаки, например расширение почечной лоханки, проксимальных участков мочеточников или гидронефроз, свидетельствуют в пользу обструкции верхних мочевыводящих путей. Так как уролитиаз часто сопровождается инфекцией, во всех случаях следует выполнять количественное культивирование мочи.
Большинство лошадей к моменту постановки диагноза литиаза верхних мочевыводящих путей имеют хроническую почечную недостаточность. Хирургическое лечение не представляется способным облегчить умеренную или тяжелую азотемию; поэтому немногие случаи подлежат лечению. Лечение включает нефрэктомию, нефротомию или уретеролитектомию.
В последние годы предприняты попытки менее инвазивного лечения. Камень в дистальной части мочеточника у кобылы был извлечен с использованием корзинчатого вытеснителя камней (basket stone dislodger) (Dormia stone dislodger, V. Mueller, Division of American Hospinal Supply, McGaw Park, Ill.) через вестибулоуретральный доступ. У лошади с одним односторонним уретеролитом успешно была применена электрогидравлическая литотрипсия через уретероскоп. Более современный способ удаления камней верхних мочевыводящих путей – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL). Эта технология признана эффективной при лечении нефролитиаза у людей. В ней используется отражатель для фокусировки энергии от ударной волны, созданной вне тела, на камень, расположенный в почке. Насколько осведомлен автор, данная технология не применялась для лечения литиаза верхних мочевыводящих путей у лошадей.
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Камни мочевого пузыря – наиболее часто выявляемый тип уролитов у лошадей. Большинство камней пузыря - это сплюснутые шарообразные камни с игольчатой поверхностью, но также могут встречаться гладкие камни или скопление кристаллоидного осадка, называемого мочевым песком. Последняя форма обычно развивается как результат паралича мочевого пузыря.