Клинические рекомендации / Подагрический артрит

Перечень дополнительных лекарственных средств

−Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

−Другие виды лечения: не проводятся.

консультация кардиолога - для определения тактики лечения при наличии

патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы);

консультация эндокринолога - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение;

консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой;

консультация хирурга – при вскрытии тофусов.

6) Профилактические мероприятия [1-7,10,11,16,22,26,28]: Первичная профилактика: отсутствует.

Вторичная профилактика:

Изменить образ жизни (отказ от алкоголя, снижение массы тела при ожирении, соблюдение диеты). Выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, ожир е- ние, курение), своевременно их корректируя. Для профилактики острых приступов артрита – прием урикодепрессивных препаратов (аллопуринол 50-100мг/сут, урисан-растительный препарат) под контролем уровня мочевой кислоты (ниже 0,36ммоль/л).

7) Мониторинг состояния пациента:

Диспансерный осмотр каждые 3-6 месяца;

12

Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед, в последующем — каждые 6 мес;

Биохимическое исследование (АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, креатинин) на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лечения - каждые 3 нед, затем каждые 6 мес;

Консультации узких специалистов (при необходимости): ревматолога, нефролога, кардиолога, эндокринолога, уролога, хирурга.

8) Индикаторы эффективности лечения:

снижение концентрации мочевой кислоты до достижения нормоурикемии;

снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК;

снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.

10. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2,5,6,22]:

10.1 Показания для плановой госпитализации:

Необходимость верификации диагноза в сложных диагностических случаях, требующих углубленного обследования.

Затянувшийся приступ подагрического артрита, неэффективность НПВП.

Подбор антигиперурикемической терапии у пациентов с рецидивирующим течением подагрических атак (при невозможности коррекции ле чения на амбулаторном этапе) с учетом сопутствующей патологии.

10.2 Показания для экстренной госпитализации: нет.

11. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

1) Диагностические мероприятия:

сбор жалоб, анамнез.

11.2 Медикаментозное лечение: НПВП:

Диклофенак - в/м, по 75мг-3,0мл 1 раз в сутки;

Лорноксикам - флак. 8мг, в/в или в/м, 1-2 раза в сутки;

Кетопрофен, в/м, 100мг, 1-2 раза в сутки;

Нимесулид 100 мг 2 раза в день;

Глюкокортикостероиды, коротким курсом:

Бетаметазон 1 мл, амп., в/суст;

Метилпреднизолон 250-500 мг, фл., в/в, однократно.

13

12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-5,7, 11,13, 17,22, 25,26,28]:

1)Диагностические критерии: смотрите пункт 9, подпункт 1.

2)Диагностический алгоритм: смотрите пункт 9, подпункт 2.

3)Перечень основных диагностических мероприятий: Лабораторные исследования:

ОАК;

ОАМ;

биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, калий, натрий; АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ;

РФ;

коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, проведение этанолового теста);

микрореакция;

кал на гельминты и простейшие;

подсчет СКФ по формуле Cockcroft-Gault;

СКФ=(140-возраст (г)) х вес (кг) х К/0,82 х сыв.креатинин (мкмоль/л),

где К для женщин - 0,85; К для мужчин – 1

УЗИ органов брюшной полости и почек;

рентгенография стоп в прямой проекции;

ЭКГ;

диагностическое исследование синовиальной жидкости.

4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

БАК (ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды);

тест на толерантность к глюкозе;

анализ мочи по Нечипоренко;

анализ мочи по Зимницкому;

определение суточной протеинурии в моче;

определение суточной экскреции мочевой кислоты в моче;

обнаружение скрытой крови в кале;

ЭхоКГ – при поражении сердца;

ФГДС для исключение язвенных поражений желудка и опухолевых процессов;

биопсия тофусов с диагностической целью.

5) Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30] :

− Немедикаментозное лечение:

На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.

Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).

14

Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр

первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).

Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.

Режим: II

ДИЕТА (стол №6).

Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот.

− Медикаментозное лечение:

Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:

специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография);

стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра);

общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия).

Лечение острого подагрического артрита:

Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды локально и системно.

Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.

Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.

При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1.

Перечень основных лекарственных средств:

15

Перечень дополнительных лекарственных средств

Перечень основных лекарственных средств: Глюкокортикостероидная терапия:

Метилпреднизолон;

Метилпреднизолон ацетат;

Метилпреднизолона натрия сукцинат;

Преднизолон;

Преднизолона гемисукцинат.

Антигиперурикемическая терапия:

Колхицин;

Аллопуринол;

Фебуксостат.

Нестероидные противовоспалительные препараты:

Диклофенак;

Мелоксикам.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Бензбромарон;

Лазортан;

Фенофибрат;

Омепразол.

− Другие виды лечения:

Плазмаферез. Показания:

с тяжелым, резистентным к проводимой терапии течением заболевания.

− Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных услови-

ях[11,12,18,24]:

Хирургическое вмешательство: показано в случае обструкции мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой, и вскрытии тофусов.

Показания к операции:

нефролитиаз

6) Показания для консультации специалистов:

18

консультация кардиолога - для определения тактики лечения при наличии

патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма, коронарные синдромы)

консультация эндокринолога - сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение

консультация уролога - при развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой.

7)Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

прогрессирование основного заболевания при вторичной подагре и осложнений.

8)Индикаторы эффективности лечения:

Снижение концентрации мочевой кислоты до нормоурикемии.

Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГКС.

Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудосп особности, рассасывание тофусов.

13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.

14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.

15. Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ –аспартатаминотрансфераза ГКС-глюкокортикостероиды ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца ЛПНП-липопротеиды низкой плотности ЛПВПлипопротеиды высокой плотности МУН-моноурат натрия

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты; ОАМобщий анализ мочи ОАКобщий анализ крови ПФСплюснефаланговый сустав РФревматоидный фактор СРБ – С-реактивный белок

СКФ – скорость клубочковой фильтрации УЗИультразвуковое исследование ФГДС–фиброгастродуоденоскопия ЦОГ-циклооксигеназа ЭКГ-электрокардиограмма

19

16. Список разработчиков протокола:

1)Турдалин Нурлан БостыбаевичГКП на ПХВ «Городской ревматологический центр» Управление здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный ревматолог МЗСР РК.

2)Хабижанова Венера Болатовна - Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики №1.

3)Аубакирова Бакыт Амантаевна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель городского ревматологического центра, главный внештатный ревматолог Управления здравоохранения города Астаны.

4)Аманжолова Айнаш Сейдахметовна - Казахский Национальный Медицинский Университет им. Асфендиярова С.Д., ассистент кафедры общей врачебной практики №1, ревматолог высшей квалификационной категории.

5)Сарсенбайулы Мукан Сарсенбаевич - главный внештатный ревматолог Восточно-Казахстанской области.

6)Смагулова Газиза Ажмагиевна-Руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им.М.Оспанова г. Актобе, доцент, кандидат медицинских наук, клинический фармаколог.

17.Конфликта интересов: нет.

18.Рецензент:

1) Исаева Бакытшолпан Габдулхакимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, ревматолог.

19.Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

20.Список использованной литературы:

1)Ревматология. Под ред. Н.А.Шостак,2012г.

2)Ревматические заболевания. Под ред. Дж.Х.Клиппела, Дж.Х.Стоуна, Л.Дж.Кроффорд, П.Х.Уайт, 2012г.

3)Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход. Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. /Под ред. Н.А.Шостак, 2011г.

4)Ревматология: Клинические рекомендации /Под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насонова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.

5)Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е издание. Под ред. Е.Л.Насонова, 2010г.

6)Ревматология: национальное руководство/Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 г. - 711 с.

7)Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей

20