Ограничение размеров некроза

Кроме проведения системного тромболизиса важное значение имеет раннее назначение антиангинальных средств. Их применение – обязательный компо­нент неотложной терапии при остром ИМ.

1. β- блокаторы (пропранолол или обзидан, метопролол, атенолол, бисопролол).

В первые сутки вводится в/в, затем переходят внутрь. Атенолол 50-100 мг/сут в 2 приема или метапролол 100-200 мг/сут в 2 приема.

Rp.: Sol.Obsidani 0,1%-5,0 in amp.

D.S. в/в медленно 4-8мг

2. Нитраты: нитроглицерин 1% -5,0 мл разводят в 500 мл физ. раствора или 5% глюкозы и вводят со скоростью 10-50 мкг/мин под контролем АД, снижая систолическое на 15-20 мм рт ст, но не более 200 мкг/мин, при ЧСС не более 110 в мин. Или вводится изокет 0,1%-10,0; нитропруссид. В течение 5-6 дней.

Обязательными в лечении являются β-блокаторы, дезагреганты (аспирин + клопидогрель), статины и ИАПФ внутрь.

У больных с тромбоэмболическими осложнениями, тромбофлебитами, нали­чием тромба в полости ЛЖ, рецидивирующем инфаркте и др. после отхода от гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин, и др.) под контролем МНО, протромбинового индекса.

С первых дней нахождения больных в блоке интенсивной терапии прово­дится физическая реабилитация по программе острого ИМ. Физическая актив­ность определяется степенью тяжести ИМ, наличием осложнений, возрастом больного и сопутствующей патологией. С переводом в общую палату больной начинает ходить по палате, затем выходит в коридор, с инструктором ЛФК ос­ваивает дозированную ходьбу, подъем по лестнице. К выписке из стационара (через 3-4 нед), больной должен освоить ходьбу до 1 км в день в 3-4 приема и подъем по лестнице 2-4 этажа. Все это время он занимается лечебной физкуль­турой по специальной программе лечебных комплексов.

После стационарного этапа лечения он должен пройти санаторный в спе­циализированном санатории в течение 24 дней, где проводится физическая, со­циальная, психологическая реабилитации.

3-й этап реабилитации - поликлинический, где больной ставится на «Д» учет у участкового терапевта и кардиолога, регулярно по программе наблюда­ется и проходит дальнейший этап реабилитации.

Осложнения инфаркта миокарда: клиника, диагностика, лечение. Осложнения инфаркта миокарда

ОСТРЫЙ и ПОДОСТРЫЙ ПЕРИОД (до 4 недель)

-нарушения ритма и проводимости

-острая недостаточность кровообращени: кардиогенный шок, сердечная ас­тма и отек лег­ких

-тромбоэмболические осложнения

-эпистенокардитический перикардит

-острая аневризма левого желудочка

-разрывы (стенки желудочка, внутрисердечные)

-постинфарктный синдром (синдром Дресслера)

-ранняя постинфарктная стенокардия

-тромбоэндокардит

-рецидивирование ИМ

-внесердечные осложнения: острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, желу­дочно-кишечные кровотечения, парез желудочно-кишечного тракта, острая атония моче­вого пузыря, психические расстройства.

Осложнения позднего (рубцового) периода им

(через 4 недели после начала ИМ)

-нарушения ритма и проводимости

-хроническая недостаточность кровообращения

-повторный инфаркт миокарда

-хроническая аневризма левого желудочка

-тромбоэмболические осложнения

• Хроническая НК – спустя несколько дней, результат острого ремоделирования ЛЖ, мо­жет возникать также в отдаленные сроки.

• Кардиогенный шок – одно из грозных осложнений, летальность в 85-90%

• Перикардит – у ½ больных ИМ с зубцом Q.

• Аневризма – чаще плоскостная

• Тромбоэндокардит возникает при обширном ИМ в 60%.

• Постинфарктный синдром Дресслера. Артриты, синдром передней грудной клетки, иммун­ные реакции на некроз (перикардит). Выпот сохраняется иногда длительно. Если жидкость не нарастает, то специального лечения не требует/

Кардиогенный шок.

Это – тяжелое нарушение сократительной функции миокарда.

Критерии диагностики кардиогенного шока

• снижение САД до 80 и ниже мм рт. ст. (у гипертоников до 90 мм рт ст)

• снижение пульсового давления до 20-30 и ниже

• олигурия (20-30 мл мочи в час)

• периферическая симптоматика (нарушение сознания, бледность, цианоз, нитевидный пульс или его отсутствие и др.)

Угрожаемый признак: снижение пульсового АД и нарастание ЧСС. Для измерения АД более точны внутрисосудистые методы.

Патогенез: в результате некроза миокарда до 30% и более

• ↓СВ, ФВ, УО, МО,

• ↑ ОПСС,

• ↑ секреции катехоламинов, альдостерона, ренина и других гормонов,

• расстройство микроциркуляции, гипоксия тканей,

• ↓ ОЦК,

• ↓ притока крови к сердцу,

• ↑ тромбогенных свойств крови,

• дальнейшее ↓СВ, ухудшение коронарного кровотока.

Контроль при шоке:

• давление заклинивания в малом круге: оптимальное 15 мм рт. ст.,

• АД: САД=90-100 мм рт ст, среднее 70 (на лучевой артерии),

• Частота ритма не более 120,

• КЩР: норма бикарбоната в артериальной крови 26 мЭКВ/л,

• Функция почек: диурез 40 мл,

• Оксигенация крови: pO2 100-120 мм, рСО2 40 мм рт. ст.,

• Электролиты: К, Mg.

Лечение:

1. Начинают с в/в наркотического анальгетика.

2. КЩР нормализуется с помощью адекватной оксигенации, при необходимости – ИВЛ.

3. Если у больного исходно АД 70-80 + застой в легких начинается терапия с в/в введения до­бутамина. Доза с 2,5-5 мкг/мин и постепенно до 15 мкг/кг/мин. Если нужна большая доза → допамин 5 мкг/кг/мин. Максимальная доза 25-30 мкг/кг/мин.

При АД ниже 60 мм рт. ст. → терапия с норадреналина. Доза норадреналина ориетировочная по ЧСС. Гликозиды не вводятся, т.к. считают, что они увеличивают зону некроза

4. Лекарственные средства для восстановления гемодинамики (восполнения ОЦК):

Зависит от варианта шока: гипо- или гиперволемического.

Если низкое АД, нет хрипов в легких → ex juvanticus→ плазмозаменители. До 3-4л жидкости. Первая пробная доза до 1 л дробно:

• реополиглюкин, полиглюкин

• плазма, альбумин (дорого)

Реополиглюкин можно ввести в течение суток до 600 мл.

5. Вазодилятаторы. НГ с ранних сроков, а нитропруссид – если превали­рует картина застоя. Начинают вводить нитропруссид с 2,5 мкг/мин с помощью автоматизи­рованных дозаторов. Доза увеличивается каждые 3-5 мин в 2 раза до мин дозы, которая вы­зывает снижение АД.

Если на фоне введения нитратов ухудшается состояние больного, АД падает до 90-80 мм рт. ст., подключают добутамин. Растворы лучше не комбинировать, т.к. рН различных растворов неодинакова.

Показания для ангиопластики, АКШ

1. Рецидивирующая болевой синдром,

2. Рефрактерная форма сердечной недостаточности,

3. Ложная аневризма,

4. Разрыв МЖП, сосочковой мышцы,

5. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Показания для временной ЭКС

1. Асистолия,

2. полная A-V блокада,

3. A-V блокада II степени 2 типа,

4. Остро возникшая прогрессирующая блокада ПНПГ и блокада одной ветви ЛНПГ,

5. Синусовая брадикардия и гипотония, не контролирующаяся атропином.

Отек легких

1. сердечная астма (интерстициальный отек),

2. собственно отек легких (альвеолярный отек).

Сердечная астма – страдает сосудистая стенка, альвеолы. Диагностика интерстициального отека – рентгенологическая картина в момент клиники. Альвеолярный отек – выраженная аускультативная симптоматика и характерная рентгенологическая картина. Ранней диагностикой считается определение давления заклинивания в легочных сосудах.

Принципы лечения отека легких:

• ↓ давления в сосудах малого круга,

• ↓ венозного притока к сердцу,

• ↓ ОЦК,

• усиление сократимости миокарда,

• восстановление проходимости дыхательных путей,

• коррекция сопутствующих нарушений (аритмии, гипоксия, рН, электролиты).

1. Для подавления патологической активности дыхательного центра - в/в наркотичские анальгетики.

2. Венозные вазодилататоры: нитроглицерин (под язык и в/в) или нитропруссид.

3. Диуретики: фуросемид.

4. Из инотропных средств (при низком АД):

• добутамин,

• допамин,

Восстановление проходимости дыхательных путей – жгуты, пеногасители или ингаля­ции паров спирта. В нашей стране практикуется в/в введение спирта. Кислород и спирт пода­ется через маску в увлажнителе, спирт 30%, через катетер 60-70%. Давать длительно, но с перерывами. Кислород 4-5 раз до 7-8 л/мин в тяжелых случаях.

При появлении аритмии (желудочковая э/систолия 3-5 гр. по Лауну, пароксизмальная жел. тахикардия):

1. лидокаин, т.к. он не увеличивает летальности,

2. амиодарон,

3. новокаинамид

4. соталол

Если нет СН, можно в-блокаторы для профилактики фибрилляции желудочков.

Лидокаин 1-я доза 1-2 мг/кг в/в струйно (≈ 80 мг). Если введена достаточная доза обычно есть антиаритмический эффект.

Сразу после болюса – инфузия для предупреждения снижения концентрации. Скорость вве­дения 1,5-3 мг/мин, если при введении 3 мг появляется аритмия → это неэффективная или маленькая доза. Если нет п/действий то до 4 мг. В/в → в/м 400 мг. Если а/ аритмия сохраняется, переходят на кордарон.

Рецепты

Желудочковые аритмии: желудочковые э/систолии 4-5 градаций по Лауну, желудочковая тахикардия

- Rp.: Sol. Lidocaini 2% - 10,0

DS.по 1 мг/кг в течении 2-3 мин, при необходимости дозу повторить по 0,5 мг/кг в те­чении 30 мин, в последующем инфузия 2-4 мг/мин.

- Rp.: Sol.Magnesii sulfftis 25% -10,0

DS. Внутривенно струйно 2 г.

Наджелудочковые аритмии (мерцательная аритмия, суправентрикулярная тахикардия):

- Rp.: Sol. Cordaroni 5% -3,0

DS. Внутривенно струйно 300-450мг.

Брадиаритмии: С-А, А-В блокады, синусовая брадикардия

- Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% -1,0

DS. По 1мг внутривенно через 5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг.

Острая сердечная недостаточность (отек легких, сердечная астма).

- Rp.: Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0

DS. По 3 мг в/в дробно.

- Rp.: Soi. Nitroglycerini 1% -1,0

DS. В 100 мл физраствора, в/в 25-50 мкг/мин.

- Rp.: Sol. Furosemidi 1% -2,0

DS. 40-80 мг внутривенно.

- Rp.: Sol. Dobutamini 1,25% -20,0

DS. Развести в 250 мл физ. раствора, в/в капельно с 5 мкг/кгмин

Хроническая сердечная недостаточность:

- Rp.: Enalaprili 0,005 in tab.

DS. По 1 таб. 2 раза в день.

- Rp.: Digoxini 0,00025 in tab.

DS. По 1 таб. 2 раза в день (поддерживаюшая доза).

Синдром Дресслера, тромбоэндокардит, эпистенокардитический перикар­дит:

Rp.: Prednisolini 0,005 in tab.

DS. По 1 таб. 2 раза в 8 и 10 часов утра.

Rp.: Ortofeni 0,025 in tab.

DS.по 1таб. после еды 3 раза в день.

Составила доц. Опалинская И.В.

2008 г.