Гиперальдостеронизм

Гиперальдостеронизм может быть первичным или вторичным. Одной из форм парциального гиперкортицизма является гиперальдостеронизм, в основе генеза которого — опухоль, исходящая из коркового слоя надпочечников и секретирующая альдостерон в избыточном количестве. Клиническая картина заболевания впервые описана в 1955 г. J. W. Conn. Причиной первичного гиперальдостеронизма в 85 % случаев является гормональноактивная опухоль, исходящая из клубочковой зоны коры надпочечников (альдостерома), реже — двусторонняя диффузная гиперплазия надпочечников (9 %) или карцинома (6 %). Вторичный гиперальдостеронизм имеет место при ряде заболеваний, сопровождающихся гиперсекрецией альдостерона, которая наступает как реакция на стимулы, действующие через физиологические механизмы, регулирующие секрецию альдостерона.

Как известно, основным минералокортикоидным гормоном является альдостерон. По химической структуре альдостерон близок к кортикостерону, от всех кортикоидов он отличается наличием альдегидной группы в положении 18. Несмотря на относительно низкую суточную секрецию (50–250 мкг/сут), он в основном покрывает потребности организма в минералокортикоидах благодаря высокой биологической активности. Уровень альдостерона в плазме крови утром в положении лежа составляет 80–400 нмоль/л, в вертикальном положении удваивается. Как и кортизол, альдостерон имеет циркадный ритм секреции, хотя и значительно слабее выраженный. Около 40 % альдостерона в крови связывается с альбуминами.

Среди других стероидов минералокортикоидной активностью обладают в определенной степени кортикостерон и кортизол.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) — относительно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин в возрасте 30–45 лет. При первичном гиперальдостеронизме аденоматозным процессом поражается, главным образом, клубочковая зона коры, чаще одного из надпочечников. Альдостеромы редко бывают злокачественными.

Клиническая картина альдостеронизма обусловлена осо­бенностями эффектов высоких концентраций альдостерона.

Биологическая функция альдостерона, как известно, заключается в поддержании натриевого баланса, регуляции распределения ионов натрия, калия и водорода, а также транспорте их через клеточные мембраны. Его воздействие на объем вне- и внутриклеточной жидкости вторично. Основной областью действия альдостерона являются дистальные почечные канальцы, где он стимулирует обратное всасывание натрия преимущественно в обмен на ионы калия и водорода. При этом усиливается также выделение ионов магния и аммония. Аналогичным образом альдостерон действует на клетки слюнных и потовых желез, а также слизистой кишечника.

Избыток альдостерона приводит к гипернатриемии, задержке жидкости н увеличению в связи с этим массы тела. Отеков, как правило, не бывает. Больные скорее обезвожены, чем отёчны. Вероятно, это связано с внутриклеточной задержкой натрия и воды, создающей относительную недостаточность натрия во внеклеточной среде, что препятствует развитию отеков. Задержка натрия сопровождается усилением выведения калия, истощением внутриклеточных запасов калия. Экскретируемый положительно заряженный калий увлекает за собой ионы хлора, что способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного гипокалиемического, гипохлоремического алкалоза. Уменьшение количества внутриклеточного калия, нарушения внутри- и внеклеточного кислотно-основного равновесия вызывают развитие структурно-функциональных изменений в скелетной мускулатуре, которые проявляются мышечной слабостью, паресте­зиями, судорогами. Мышечная слабость имеет характер периодически повторяющихся приступов, вялые параличи могут длиться от нескольких часов до 3–4 недель. Нарушение кислотно-основного равновесия может приводить к развитию генерализованной или локальной тетании. Уменьшение количества внутриклеточного калия вызывает развитие дистрофических изменений в поперечнополосатой мускулатуре с некрозом мышечных волокон. Указанные морфологические изменения возникают не только в скелетной мускулатуре, но и в мышце сердца, что сопровождается развитием симптомов гипокалиемической кардиопатии.

Гиперкалийурия ведет к дегенерации эпителия почечных канальцев, в связи с чем уменьшается их чувствительность к антидиуретическому гормону. Эти изменения лежат в основе развития симптомов нарушения концентрационной способности почек: полиурии, гипоизостенурии. Избыточная потеря жидкости закономерно сочетается с появлением у больных полидипсии. Гипокалиемическая нефропатия наблюдается в 80 % случаев синдрома Конна.

Стойкое повышение артериального давления, являющееся одним из ведущих симптомов синдрома Конна, рассматривают как результат изменения концентрации электролитов в сосудистых стенках. Уменьшение содержания внутриклеточного калия и накопление ионов натрия приводят к набуханию стенок артериол, сужению просвета сосудов и повышению чувствительности сосудистой мускулатуры к вазоконстрикторному действию собственных катехоламинов организма.

Синдром Конна следует отличать от вторичного гиперальдостеронизма, возникающего при ряде патологических процессов, состояний и заболеваний. Вторичный гиперальдостеронизм развивается при значительной стимуляции секреции альдостерона под влиянием различных факторов.

Как известно, регуляция продукции альдостерона значительно сложнее, чем кортизола. Основным стимулятором выработки альдостерона является октапептид ангиотензин II. При участии превращающего фермента он образуется из ангиотензина I, а последний — из ангиотензиногена под действием ренина. Натрий и калий оказывают на регуляцию альдостерона непосредственное действие. Стимулирующее действие АКТГ кратковременно и имеет косвенное значение. Серотонин и простагландины, по-видимому, также оказывают стимулирующее действие. Учитывая то, что ренин-ангиотензиновая система реагирует преимущественно на изменения объема крови и почечного кровотока, становится понятным увеличение секреции альдостерона и развитие явлений вторичного гиперальдостеронизма в ответ на кровопотерю, нарушения системной гемоциркуляции, ортостаз, дефицит натрия, ишемию почечной ткани и т. д.

При этих состояниях в моче нередко обнаруживается значительно больше альдостерона, чем при первичном гиперальдостеронизме. Наряду с этим у больных отсутствуют другие клинические симптомы, характерные для синдрома Конна.