Осложнения гастродуоденальных язв метода факхира
.pdf
Рис. 10. Рентгенологическая картина рака желудка с формированием стеноза его
антрального отдела (пояснения в тексте).
Вфазе компенсации желудок нормальных размеров или несколько увеличен. Эвакуация содержимого не задерживается или осуществляется на протяжении периода времени не более 8-12 часов. Определяется глубо кая, усиленная перистальтика.
Вфазе субкомпенсации желудок увеличен в размерах, натощак со держит жидкость. Перистальтика ослаблена. Эвакуация контрастной мас сы задерживается до 24 часов.
Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз проявляется рентгенологически значительным расширением желудка, который содер жит большое количество жидкости, слизи, остатков пищи. Стенки желуд ка гипотоничны, за счет чего контрастная масса опускается сразу на дно, образуя характерную фигуру чаши с горизонтальным уровнем (рис. 11). Перистальтика ослаблена, иногда видны волны антиперистальтики. При повторных исследованиях через 24 часа и более в желудке обнаруживает ся задержка контрастной массы.
Важное место в обследовании больного имеет фиброгастродуоденоскопия. Она позволяет установить факт наличия стеноза и его локализа цию, степень. С ее помощью выясняется причина сужения: язва, рубцы, опухоль, сдавление извне.
Лабораторные исследования выявляют характерные нарушения вод но-электролитного и метаболического гомеостаза у больных с декомпенсированным пилородуоденальным стенозом: гипопротеинемию, снижение концентрации калия, хлоридов, кальция, метаболический алкалоз.
-21 -
Рис. 11. Рентгенологическая картина при декомпилированном стенозе выходного отдела желудка (снимок выполнен через 24 часа после приема бариевой взвеси).
3.4Лечение пилородуоденалъного стеноза.
Лечение больных с язвенным пилородуоденальным стенозом неза висимо от степени компенсации - оперативное. Важное значение имеет предоперационная подготовка. Она проводится в режиме интенсивной терапии и должна включать меры, направленные на восстановление тону са стенки желудка и нормализацию водно-электролитных и метаболиче ских нарушений. Первая задача выполняется с помощью регулярного промывания желудка. Лучше это осуществлять холодным раствором хло ристоводородной кислоты слабой концентрации. Вторая задача решается использованием внутривенных инфузий белковых гидролизатов и поли ионных растворов, содержащих хлорид калия, хлорид кальция, хлорид натрия. В ряде случаев может потребоваться переливание крови и крове заменителей.
Хирургическая тактика при язвенных пилородуоденальных стено зах, как правило, не вызывает разногласий среди хирургов. Операцией выбора является резекция 2/3 желудка. Возможно также выполнение ваготомии (рис. 12) в сочетании с экономной резекцией желудка или одним из видов дренирующих операций: пилоропластикой или гастродуоденоанастомозом (рис. 13, 14 и 15).
- 2 2 -
Рис. 12. Различные способы выполнения ваготомии: А - стволовая ваготомия; Б -
селективная ваготомия; В - проксимальная селективная ваготомия; Г - операция Тейлора.
- 2 3 -
Рис. 13. Пилоропластика по способу Гейнеке-Микулича: а - г - этапы операции.
- 2 4 -
Рис. 14. Пилоропластика по способу Финнея: а-д - этапы операции.
- 2 5 -
Рис. 15. Гастродуоденоанастомоз по способу Жабулея: а-д - этапы операции.
- 2 6 -
4. Пенетрация гастродуоденальных язв.
Пенетрация язвы (от лат. penetratio - проникновение) - осложнение, связанное с распространением инфильтративно-деструктивного процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего ор гана - печени, поджелудочной железы, малого сальника или других орга нов брюшной полости. Среди больных с пенетрирующими гастродуоденальными язвами более 70% составляют лица трудоспособного возраста.
Умужчин это осложнение встречается в 13 раз чаще, чем у женщин.
4.1Патологическая анатомия и патогенез пенетрирующих гастродуоденальных язв.
При пенетрации язвы развивается дефект вследствие некроза всей толщи стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне ульцерации, и дном язвы являются соседние с желудком или двенадцатиперстной киш кой органы, с которыми развиваются фиброзные сращения. В подавляю щем большинстве случаев пенетрирующие язвы являются каллезными (омозолелыми), т.е. выстланными соединительной тканью и не имеющими тенденции к заживлению.
Язвы наиболее часто пенетрируют в поджелудочную железу (67,8%), реже - в печеночно-дуоденальную связку (10,1%), нижнюю по верхность печени (10,1%), малый сальник (10,1%). Остальная часть пенет рации приходите: на желчный пузырь, брыжейку поперечной ободочной кишки, стенку тонкой кишки.
Пенетрирующие язвы чаще всего (до 90% случаев) локализуются в пилороантральном отделе желудка и в начальном отделе двенадцатипер стной кишки (в верхней горизонтальной части). При пенетрирующих яз вах часто (более чем в 50% случаев) имеется выраженное периульцерозное воспаление с отечным воспалительным валом 3 см и более.
Нередко пенетрирующие язвы сочетаются с пилородуоденальным стенозом, перигастритом и перидуоденитом. Кроме этого, при пенетри рующих язвах велика угроза развития профузного кровотечения вследст вие аррозии крупного сосуда. Пенетрирующие язвы, локализованные в желудке, склонны к малигнизации.
Постоянный болевой синдром у больных с пенетрирующими язвами поддерживает в напряжении кортико-адреналовую систему, вследствие чего возникают расстройства портального кровотока, гипоксия печени. Об этом свидетельствует увеличение концентрации молочной и пировиноградной кислот в крови и в моче.
-27 -
Наряду с увеличением гематокрита и концентрации фибриногена в крови, в значительном числе наблюдений в бульбарной конъюнктиве от мечено некоторое замедление кровотока, уменьшение количества функ ционирующих капилляров, преобладание в венулах более крупных агрега тов форменных элементов, расширение венул и наличие местами транскапллярного отека.
4.2 Клиническая картина и диагностика пенетрирующих язв.
Клиническая картина гастродуоденальных язв при развитии пенетрации, как правило, существенно меняется. Боли перестают носить сезон ный характер, они становятся практически постоянными. Сравнительно реже наблюдается изжога, снижается аппетит. В клиническом проявлении этих язв наблюдаются признаки поражения тех органов, в которые прони кают язвы в процессе своего развития.
При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы доминиру ют симптомы хронического панкреатита: боли носят опоясывающий ха рактер, локализуются в проекции поджелудочной железы и левом подре берье, нарушается секреторная функция поджелудочной железы. Вследст вие перехода периульцерозной инфильтрации на большой дуоденальный сосок отмечается иктеричность склер и желтушность кожных покровов. Нередко больным ошибочно ставится диагноз острого холецистита, меха нической желтухи или хронического панкреатита, и они получают неоп равданно длительное лечение по поводу этих заболеваний.
При пенетрации язвы в гепато-дуоденальную связку также может развиться желтушность кожных покровов в связи со сдавлением холедоха язвенным инфильтратом.
Клинические проявления пенетрации в печень и малый сальник весьма скудные - строгая локализация болей под мечевидным отростком, иногда желтуха, болезненность и увеличение печени. Как правило, пенетрация в печень и малый сальник обнаруживается лишь в ходе операции.
4.3 Специальные |
инструментальные методы обследования и лаборатор |
ная диагностика |
больных с пенетрирующими гастродуоденальными яз |
вами. |
|
Окончательное заключение о наличии у больного пенетрирующей язвы можно сделать лишь после рентгенологического и эндоскопического обследования и сопоставления их результатов. Наиболее информативной методикой рентгенодиагностики является полипозиционное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с оценкой рельефа и пневморельефа слизистой, а также изучение этих органов в условиях туго го заполнения.
- 2 8 -
Существенную роль в дифференциальной диагностике пенетри рующих язв двенадцатиперстной кишки с другими заболеваниями играет применение беззондовой и особенно зондовой релаксационной дуоденографии. При распознавании пенетрирующих язв двенадцатиперстной кишки основываются на комбинации ряда признаков, в первую очередь таких, как грубая деформация и фиксация начальной части двенадцати перстной кишки, локальное втяжение и сужение вокруг язвенной ниши, а затем уже оценивают размеры последней. В отличие от пенетрирующих язв желудка, при которых часто определяется больших размеров депо кон траста с горизонтальным уровнем и пузырьком воздуха над ним (рис. 16), при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки размеры и форма язвенной ниши далеко не всегда имеют первостепенное диагностическое значение. Пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки могут быть совсем небольшими, однако, они всегда глубокие.
Рис. 16. Скопление газа в полости глубокой пенетрирующей язвы малой кривизны желудка.
- 2 9 -
Во время операции размеры язвы часто не совпадают с определяе мыми при рентгенологическом и даже эндоскопическом исследованиях, что обусловлено рядом причин. К ним относятся отек слизистой, тромбирование дна язвы сгустками крови, обилие слизи, а также спастическое сокращение мышечного слоя вокруг язвы. Органы и ткани, в которые пенетрируют язвы, часто представляют собой конгломерат, образованный разрастанием соединительной ткани и уплотнением прилежащих к язвен ному кратеру стенок органов, что и определяет ренгенологические при знаки локального втяжения. В отличие от воспалительного вала, локаль ное втяжение обусловлено не отеком и инфильтрацией слизистой двена дцатиперстной кишки вокруг язвы (хотя эти факторы полностью не ис ключаются), а воспалительным и спаечным процессами в органах, в кото рые пенетрируют язвы. При этом воспалительные изменения обычно не распространяются от язвенного кратера.
Поскольку дном пенетрирующей язвы служит орган, в который она пенетрирует, контуры язвенной ниши неровные, нечеткие. В связи с этим язва двенадцатиперстной кишки характеризуется малой изменчивостью в момент тугого заполнения и в периоды опорожнения двенадцатиперстной кишки от контрастной взвеси. Барий может длительно задерживаться в язвенном кратере, контрастируя его на протяжении нескольких часов ис следования. При пенетрирующих язвах язвенная поверхность иногда за нимает всю стенку или даже обе стенки, в том числе слизистую луковицы или залуковичные отделы двенадцатиперстной кишки. В таких случаях при рентгенологическом исследовании кишка в области язвы имеет вид неровного бесструктурного канала. Такие язвы трудно дифференцировать от рубцовых изменений. Важным отличительным признаком их является отсутствие рельефа слизистой и изменчивости патологического участка в разные моменты исследования. При пенетрации язв, особенно в гепатодуоденальную связку, примерно в 50% случаев отмечается подтягивание двенадцатиперстной кишки кверху. Рентгенологическое исследование позволяет не только установить признаки пенетрации язвы, но и в боль шинстве случаев определить ее направление. Пенетрация язвы двенадца типерстной кишки в гепатодуоденальыую связку может закончиться обра зованием холедоходуоденального свища, что также выявляется при ренгеноконтрастном исследовании.
При фиброгастродуоденоскопии в пользу пенетрации свидетельст вуют большие размеры язвенного дефекта и существенная глубина язвен ного кратера. При локализации такой язвы в желудке необходимо выпол нить биопсию для исключения ее малигнизации.
- 30-