4.3. Разлитой гнойный перитонит

69

отграничению, требующая для санации не только вскрытия и дренирования, но и санации, т. е. очистки от некротизированных тканей;

• агрессивные свойства гноя, содержащего активные протеа- зы и липазы;

• насыщенность зоны поражения жизненно важными струк­ турами — кровеносными и крупными лимфатическими сосуда­ ми, стенками полых органов и т. п.;

• постоянно имеющаяся опасность прорыва гноя в брюшную полость, отделенную от зон деструкции тонким брюшинным ли­ стком;

• иммунодефицит (см. выше).

К наиболее опасным и часто встречающимся осложнениям септической секвестрации относятся:

1. гнойный перитонит и абсцессы брюшной полости;

2. аррозивные кровотечения;

3. дигестивные свищи;

4. сепсис;

5. раневое истощение (иммунный коллапс).

Эти осложнения и служат основными непосредственными причинами «поздних» летальных исходов при ОП. Доля послед­них в общей летальности от ОП достигает 50—75%.

4.3. РАЗЛИТОЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Разлитой гнойный перитонит — редкое осложнение ОП: сре­ди 464 пациентов гнойно-некротическим панкреатитом и пара-панкреатитом он наблюдался лишь у 29, т. е. в 6,3% случаев (0,3% от всех больных ОП). Это осложнение возникает из-за прорыва гноя в свободную брюшную полость, что наблюдается при запу­щенном, несанированном деструктивном процессе в забрюшин-ной клетчатке. Как правило, разлитой гнойный перитонит разви­вался у пациентов с ОП, длительно лечившихся в других стацио­нарах и переведенных в нашу клинику в поздние сроки (месяц и более от начала заболевания). При этом 17 из 29 пациентов были ранее оперированы по «закрытым» методикам (см. ниже), а в 12 наблюдениях разлитой гнойный перитонит возник у ранее не оперированных больных. В эту клиническую группу не входят наблюдения гнойного перитонита, развившегося путем инфици­рования ферментативного выпота у 72 пациентов с сочетанными формами ОП (холецисто- и холангиопанкреатит): как правило, у этих больных выпот носил желчный или желчно-геморрагиче­ский характер, а осложнение наблюдалось в раннюю фазу (1-я неделя) ОП.

Наиболее часто (у 15 пациентов) зоны прорыва гноя локали­зуются в брыжейке толстой кишки, являющейся естественным барьером для его распространения. Поэтому при ранних операци­ях mesocolon следует всемерно щадить. Реже прорывы гноя наблю­даются в корне брыжейки тонкой кишки (у 6) и в области саль­никового отверстия (у 5 пациентов с гнойным оментобурситом, опорожнившимся в брюшную полость). В 2 наблюдениях гной­ный оментобурсит прорвался через связки малого сальника, а в 1 — через желудочно-ободочную связку.

Симптоматика разлитого перитонита в септической фазе не выражена: больные интоксицированы, истощены, слабореактив­ны. Как правило, развитие перитонита проявляется у нихусилени-ем интоксикации: тахикардией, гипотонией и сухостью языка. При этом температура тела, ранее высокая, может даже снижаться до субфебрильной. Несмотря на «перфоративную» природу гной­ного перитонита (прорыв гноя в брюшную полость), резкого болевого синдрома и рвоты обычно не наблюдается; возможно появление тупых болей по всему животу. Гораздо характернее сердечные жалобы, заставляющие исключать острый инфаркт миокарда, тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии и т. п. У больных могут наблюдаться боли в области сердца, внезапная одышка, потеря сознания, аритмия, коллапс — весь круг симпто­матики, требующей срочной ЭКГ, рентгенографии грудной клет­ки, срочного визита кардиолога или реаниматолога.

Объективная перитонеальная симптоматика может быть вы­ражена очень слабо: классического напряжения мышц брюшной стенки практически никогда не бывает. Определяется небольшая пальпаторная и перкуторная болезненность, разлитая по всему животу или асимметричная: справа либо слева. Наибольшую бо­лезненность можно выявить при ректальном исследовании; помо­гает в диагностике и измерение ректальной температуры, которая при перитоните более чем на 1°С выше подмышечной. Через несколько часов от прорыва гноя появляется и нарастает вздутие живота и другие признаки паралича кишечника; резко уменьша­ется диурез. Очень быстро можно наблюдать появление fades Hyppocratica: тихий голос, амимию и заострение черт лица,— после чего больные вскоре умирают.

Лабораторные показатели могут иметь значение только в том случае, если с помощью их можно быстро и оперативно убедиться в скачкообразном усилении токсикоза (например, динамика лей­коцитоза или среднемолекулярных пептидов в плазме крови). На практике диагноз перитонита ставится (или не ставится) чисто клинически.

Если под рукой есть аппарат ультразвуковой диагностики, то можно документировать наличие жидкости (гноя) в брюшной

70

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ФАЗЫ

4.5. АРРОЗИВНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

71

полости. У не оперированных ранее пациентов вопрос решается путем диагностического лапароцентеза и (или) лапароскопии. Если этому мешает рана или рубец, то иногда можно воспользо­ваться пункцией бокового канала живота по Гнатюку. Для такой пункции нужна длинная тупая игла с мандреном и шприц с раствором новокаина; точка пункции — левый или правый фланк живота по середине линии, соединяющей spina iliaca ant. sup. с реберной дугой. Направление пункции — к пупку; правильность нахождения иглы в животе контролируется пробой Савельева: залитый в шприц без поршня, подключенный к игле, раствор новокаина свободно уходит в брюшную полость. Для подтвержде­ния диагноза достаточно аспирации минимального количества гноя или мутного выпота с фибрином.

Летальность при панкреатогенном разлитом гнойном пери­тоните огромна (из 29 пациентов умерли 22) и отражает запущен­ность деструктивного процесса.