Светлой памяти учителя

Владимира Ивановича Филина

ПОСВЯЩАЮ

Автор

ВВЕДЕНИЕ

Существует несколько уровней исследования одного и того же феномена. Если изучаемым феноменом является нозологическая единица, т. е. заболевание, то всякое углубление в структуру живой материи приносит новые данные, но сужает поле зрения. Так, откры­тие перекисных окислительных систем расширило наши знания о механизмах деструкции клеток и о функции свободных радикалов в организме. Но эта информация совершенно игнорирует особенно­сти клинической картины пациента Н. и принципиально не может доказать, почему лечение оказалось неэффективным. Разные уровни познания объясняют вещи по-разному, тогда как задача клинициста состоит в излечении больного. Каждый пациент представляет собой конкретную задачу, исключение из правил; он обладает внутренним миром и является не только объектом приложения лечебных усилий, но и субъектом индивидуального выражения болезненных начал. Эти рассуждения ставят границы чисто научному подходу к распоз­наванию и лечению болезней, ставят границы формальной логике, на которой основана современная нам наука (периодически потря­саемая «кризисами оснований»). К человеку логика применима лишь частично и касается его оболочки, а не сущностной основы. Последняя свободна и непредсказуема.

Более того, логические конструкции срабатывают обычно в про­стых клинических ситуациях. Игры ума кончаются, когда происходит трагедия, когда «на кону» — висящая на волоске жизнь. И, по справед­ливому замечанию М. А. Булгакова, обрывает этот волосок тот, кто его подвесил. Великий писатель не пожелал продолжить мысль: охранять и лелеять нить жизни врачу дозволено — и вменено в обязанность.

Читателю предлагается не монография или руководство, а беседа на тему одного из опаснейших острых заболеваний, стоящего на стыке хирургии и реаниматологии,— острого панкреатита. Оно стоит как бы особняком среди других острых процессов, что делает беседу особенно интересной. В «Лекциях», на которые разделено повествование, нароч­но меняется местоположение наблюдателя — от «холмика» до высокой «горы», что сделано для улучшения видимости. Статистика сведена к необходимому минимуму, а простота таблиц находится на уровне дорожных указателей, к чему автор и стремился.

Лекция 1

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

1.1. В чем проблема?

Если в первой половине XX века наблюдения острого панк­реатита (ОП) считались казуистикой, то в настоящее время удель­ный вес ОП среди других заболеваний группы «острого живота» достигает 10—12%. Острый панкреатит по частоте сегодня усту­пает лишь острому аппендициту и острому холециститу, причем число больных с ОП постоянно растет. Рост заболеваемости ОП связан как с прогрессирующим техногенным загрязнением среды обитания, так и с возрастающим влиянием экономических и социальных факторов на человеческий организм. Сегодня окру­жающая среда насыщена побочными продуктами цивилизации, ряд из которых обладает своеобразным тропизмом к поджелудоч­ной железе, т. е. являются панкреотоксичными: алкоголь, нитро­лаки, некоторые медикаменты, токи СВЧ и др. Изучены они к настоящему времени довольно поверхностно.

Вначале ОП считался смертельным заболеванием, хотя уже Г. Мондор в своей знаменитой «Неотложной диагностике» (1940) сообщал о случаях его излечения. За истекшие десятилетия про­блема ОП интенсивно изучалась. Была разработана ферментатив­ная теория его патогенеза (MAnderson, A.Thai, В.Савельев и др.), синтезированы и изучены антиферментные препараты, призван­ные совершить переворот в лечении ОП. На крупных статистиче­ских исследованиях (В.М.Буянов, В.И.Филин, M.Mercadier, A.Warshaw) отрабатывались принципы диагностики и методы лечения ОП, возможности прогнозирования и упреждающих воз­действий на пациента [Imrie C.,1978; Ranson J., 1982, 1990, и др.]. Кроме традиционного хирургического способа воздействия на участки некроза в поджелудочной железе, предлагалось вводить в них клей, выжигать, вымораживать, выпаривать лазером, плом­бировать протоки железы и проч. Параллельно появлялись все новые и новые лекарственные средства с панкреотропным лечеб­ным эффектом: цитостатики, ферменты, нейропеитиды и т. д. Совершенствовались способы детоксикации организма — форси­рованный диурез, гемо-, лимфо- и энтеросорбция, перитонеаль-ный лаваж, плазмаферез...

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОМОРФОЛОГИЯ

1.2. ЧТО И КАК ПРОИСХОДИТ

Таблица 1

Результаты лечения больных с

острым панкреатитом

i

Примечание. В скобках дано число умерших. ОЛ — общая леталь­ность. ЛН — летальность при некротических формах панкреатита

Сегодня справедливость требует признать, что ожидаемого «прорыва» в неотложной панкреатологии не получилось. Да, об­щая летальность при ОП теперь измеряется не двузначным чис­лом, как во времена Г. Мондора, а однозначным. Но это происхо­дит не только и не столько благодаря повышению эффективности лечения, сколько вследствие успехов диагностики, позволяющих регистрировать легкие, атипичные и редуцированные формы за­болевания, дающие почти нулевую летальность. Изучив результа­ты лечения более 10 000 больных с ОП, прошедших через панк-реатологическую клинику СПбНИИ скорой помощи, мы убеди­лись, что общая летальность от ОП за тридцать лет существенно не изменилась (табл. 1).

Мы видим, что при рассматривании только тяжелых, некро­тических форм заболевания оптимистическое однозначное число ОЛ сменяется двузначным ЛН, сравнимым с показателями ле­тальности от панкреатита полувековой давности. Более того, коле­бания ОЛ соответствуют изменениям удельного веса тяжелых форм в исследуемой клинической группе. Динамика же ЛН — показателя, отражающего истинные результаты лечения тяжелого панкреатита,— безотрадна. Как и тридцать три года назад, от не­кротического панкреатита умирает каждый четвертый больной.

Недостаточное знание ОП не является единственной причи­ной сегодняшней ситуации (знание всегда недостаточно!). Дело в следующем: то, что происходит с поджелудочной железой при ОП, плохо поддается лечению. Ведь некроз (смерть тканей в жи­вом организме) — процесс необратимый по определению.