Тема 6. Судебно-психиатрическая оценка шизофрении, эпилепсии, аффективных расстройств

Вопросы:

1. Общее понятие и внешние признаки шизофрении

2. Природа и виды эпилептических и истерически припадков

3. Отличительные признаки аффективных расстройств

Шизофрения (от греч. shizo – расщепление, phren – душа) – психическое заболевание неустановленной этиологии, как правило, имеющее хроническое течение. Клиническая картина впервые была описана Эмилем Крепелином (1889 г.) В дальнейшем исследование феномена проводилось Э. Блейлером (1911 г.). В самых различных регионах мира распространенность заболевания в среднем достигает не более 1%. Но истинная численность заболевших существенно превышает этот показатель за счет более частых, не учитываемых официальной статистикой легко протекающих, стертых (субклинических) форм этого заболевания. По данным международной ассоциации психиатров, около 500 млн. человек во всем мире поражено психическими расстройствами. Из них более 60 млн. страдают заболеваниями шизофренического спектра. Это означает, что один из 100 человек − либо «уже», либо «заболеет в будущем». Следует отметить, что довольно много талантливых людей страдали и страдают шизофренией (В.Ван Гог, Ф. Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Харме и др.). Поэтому бытующее в обществе представление о фатальности заболевания, неверно. Однако этот спектр заболеваний на сегодняшний день представляет собой одну из главных проблем психиатрии.

Основные внешние первичные проявления заболевания: утеря больным социальных контактов (потеря интереса к окружающей среде и деятельности), замкнутость, обеднение эмоциональных проявлений в отношении близких, расщепление психики (нарушение мышления, диссоциации). При этом «расщепление психики» − это не раздвоение личности, а всего лишь деформация психической деятельности (например, память на прошлый опыт сохранена, а на новый − нарушена). Вторичные проявления – иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.

Наиболее типичные психические изменения:

а) расстройство интеллектуальной сферы: различные варианты нарушения мышления (жалобы на неуправляемый поток мыслей, их параллелизм, трудности в постижении смысла прочитанного); тенденции улавливать особый смысл в отдельных высказываниях окружающих, содержании прочитанного, словах, обращенных к больному или создавать новые слова (неологизмы); соскальзывание в разговоре с одной темы на другую без видимых логических связей;

б) расстройство эмоциональной сферы: утрата морально-этических свойств (чувства привязанности к окружающим, потеря интереса к увлечениям); неряшливость, несоблюдение личной гигиены; внезапное «замолкание» или неожиданный беспричинный смех; встревоженный озабоченный вид;

в) сенестопатические проявления – жалобы на неприятные ощущения в голове и других частях тела («распирание» одного из полушарий головного мозга, «сухость» желудка, «растекание» тела по поверхности пола при засыпании и т. п.);

г) расстройства восприятия: слуховые галлюцинации, бредовые идеи изобретательства, величия, реформаторства, интриг со стороны ближайшего окружения, супружеской неверности, слежки или внешнего физического воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями (например, наблюдение со стороны представителей межпланетных цивилизаций, спецслужб зарубежных разведок, «черных» экстрасенсов и т.п.). Интересен и тот факт, что бредовые идеи могут сопровождаться повышенной активностью психически больных, способных преодолевать исключительные трудности и проявлять повышенную настойчивость при выполнении большого объема работы. Каждое внешнее событие воспринимается ими как относящееся к ним лично. Наиболее опасны идеи самообвинения больных в собственной «греховности» на фоне депрессии. В свою очередь, достаточно сложно распознаются бредовые фабулы, которые касаются деятельности заболевшего. Например, жалобы на бывших партнеров по бизнесу, которые хотят свести с ним счеты и установили в квартире систему устройств аудио-видеоконтроля. Метафизическое состояние больного внешне проявляется в стремлении к изучению глобальных философских и научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. п.), «погружении» в специальную литературу;

д) снижение волевой активности, кататонический синдром (ступор – возбуждение).

Шизофрения может начаться в любом возрасте (чаще всего в 25–30 лет). Мужчин и женщин эта болезнь поражает в одинаковой степени, но у мужчин признаки заболевания развиваются раньше на несколько лет, чем у женщин. В механизме протекания заболевания преобладают стойкие бредовые расстройства, нередко в сочетании с алкоголизмом и асоциальным поведением (половая распущенность, политоксикомания). У женщин болезнь протекает более мягче, с преобладанием аффективной патологии (расстройство настроения). Течение болезни непрерывно или приступообразно. Светлые промежутки ремиссии могут быть полными (стойкие состояния с отсутствием явных психических расстройств) и неполными (остаточные невыраженные психические расстройства). Число приступов на протяжении жизни больного различно.

Эпилепсия («падучая» болезнь) проявляется в различных припадках (судорожных и бессудорожных), психозах и специфических изменениях личности. Хронические заболевания головного мозга человека характеризуются повторными припадками. В тяжелых случаях может развиваться слабоумие. До настоящего времени единого подхода к описанию природы возникновения заболевания не выработано.

Эксперты ВОЗ полагают, что эпилептические припадки могут быть обусловлены: чрезмерными нейронными разрядами; очаговыми поражениями головного мозга: родовыми и послеродовыми травмами, асфиксией, аномальным развитием плода, судорожной готовностью (для детей), возникающей как наследственная предрасположенность, так и приобретенная в течение жизни в результате изменений функционального состояния центральной нервной системы и обмена веществ; ЧМТ (в молодом возрасте); сосудистыми и дегенеративными заболеваниями головного мозга, в том числе и ишемическим инсультом (у лиц старше 50 лет).

Внешние клинические проявления эпилепсии:

а) большой судорожный припадок в сочетании с предприпадочными неспецифическими предвестниками (головная боль, раздражительность, нарушение сна). Очередность наступления фаз: внезапная утрата сознания; расслабление мускулатуры тела; падение; тонические судороги (30 сек); клонические судороги (1–3 мин); коматозное состояние с обездвиженностью и отсутствием реакции на окружающих; сопорозное состояние; сон. Особенность клонической фазы: возможен прикус языка или внутренней поверхности щек, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. В некоторых случаях вместо сна может наступить состояние «оглушенности» (дезориентация в окружающем пространстве, растерянность, амнестическая афазия, двигательное беспокойство). Воспоминание о припадке отсутствует. Внешние проявления: жалобы на различные ощущения («ползание мурашек» по телу, покалывание, жжение, онемение), отрывочные галлюцинации, чувство удушья и потливость, разнообразные движения (топтание, кружение на месте, причмокивание языком, стремление бежать, повторение отдельных слов или фраз);

б) абортивный припадок – ограничен какой-либо одной фазой;

в) эпилептический статус – припадки следуют один за другим без полного прояснения сознания;

г) атипический припадок – внезапный и очень кратковременный, отличается тем, что потеря сознания не сопровождается падением больного, происходит при слабых судорожных подергиваниях в отдельных крупных мышцах тела, застывании на мгновение в одной позе, прекращении речи, расфокусировке взгляда, стереотипных движениях, повторениях слов или фраз. Очнувшись, больной продолжает прерванную деятельность, о том, что с ним произошло, не помнит или предполагает по косвенным признакам;

д) адверсивный припадок – начинается с тонической фазы, при которой заметно «скручивание» тела больного в сторону, противоположную очагу поражения в коре головного мозга: сначала – глазных яблок и головы, затем всего тела, далее следуют падение и переход припадка в клоническую фазу;

е) припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) могут охватывать кисть, стопу, одну конечность с постепенным распространением на всю половину тела;

ж) опекулярный приступ – появление чмокающих, жевательных, сосательных движений на фоне ясного сознания.

Безудержные припадки: 1) нарколептический (непреодолимая сонливость, сменяющаяся сном от 1 сек до нескольких минут, может возникнуть в любое время); 2) каталептический (внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей или сильных аффектов, сознание сохраняется); 3) амбулаторный автоматизм (транс) – непроизвольные блуждания в состоянии измененного сознания, реакция на внешние раздражители происходит в форме обычных автоматизмов, больной похож на человека, погруженного в собственные мысли; 4) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение, воспоминания о совершенных действиях при пробуждении отсутствуют).

Отличие эпилептического припадка от истерического и сумеречного нарушения сознания состоит в том, что а) истерические расстройства развиваются как ответная реакция на эмоциональные воздействия, не сопровождаются глубоким нарушением сознания, отражают желания или опасения больного, обусловленные реальной ситуацией; б) во время истерических припадков, как правило, не бывает тяжелых ушибов, прикусов языка или щек, типичного для эпилепсии сине-багрового цвета лица, зрачковые реакции на свет и глубокие рефлексы сохраняются; в) судороги хаотичны, вычурны и не имеют закономерной смены фаз; г) позы больного выразительны, а припадок может сопровождаться криками и рыданиями. Часто во время припадка больные реагируют на окружающую обстановку и реплики присутствующих, а их поведение имеет оттенок театральности и нарочитости.

От маниакально-депрессивного психоза (МДП) эпилепсию отличают внезапность возникновения и окончания, стойкость, напряженность, монотонность аффекта, отсутствие радостного настроения, повышенная отвлекаемость внимания, «скачки идей».

Аффективные расстройства связаны с сильными, бурно протекающими эмоциональными переживаниями. Это обусловлено тем, что эмоции – это наши реакции на внешние обстоятельства, события и личные состояния. По своему проявлению они имеют определенную иерархическую структуру: высшие (морально-этические и нравственные) и низшие (удовлетворение инстинктивных потребностей).

Противоположными полюсами при эмоциональных расстройствах являются тяжелая депрессия и маниакальное состояние, между которыми существует целая гамма переходов к относительно стабильному эмоциональному состоянию (настроению). Эмоциональные расстройства являются наиболее частыми психическими нарушениями, которые могут быть вызваны невзгодами, несчастными случаями и другими событиями, связанными с тяжелыми переживаниями. Наиболее частый вид эмоциональных расстройств – депрессии. Депрессивные синдромы могут быть простыми (обычное эмоциональное расстройство) и сложными (на фоне депрессии могут наблюдаться бредовые идеи, синестопатические проявления). Типичным выражением расстройства эмоций является МДП со специфическими внешними проявлениями: приступообразное протекание с последующим восстановлением прежнего эмоционального состояния, свойственного больному до МДП. Характеристики депрессивного состояния: жалобы на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемой в области сердца, груди, замедленное течение мысли, трудность в понимании и оценке окружающих событий и явлений. Признаки «триады депрессии»: чувство тоски, замедленность в психических проявлениях, заторможенность двигательных реакций. В отличие от кататонического ступора больные, находящиеся в депрессивном ступоре, всегда могут односложно ответить на вопросы. У них отсутствуют негативные реакции при жалобах на утрату эмоциональной привязанности к близким. Отдельные обстоятельства и мелкие проступки в своей жизни больные используют для построения идей самообвинения и самоуничижения с содержанием бредового характера. Особенность депрессии: в вечерние часы состояние больного улучшается по сравнению с утром.

Маниакальные состояния: повышенное настроение, ускоренный мыслительный процесс, нарастающая двигательная активность. Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы при утрате целенаправленности деятельности и повышенной отвлекаемости. Самооценка завышена (утверждают о своих незаурядных способностях и талантах, вплоть до бредовых идей величия). При типично маниакальном состоянии преобладают гневливость, раздражительность, возбудимость с элементами агрессивного поведения.

Маниакально-депрессивным синдромом чаще болеют женщины. Он, как правило, может начинаться в возрасте около 35–40 лет, возникает без видимой причины или в результате провоцирующего фактора (психогении, инфекции). Продолжительность приступов − от недели до нескольких месяцев и более. В начале заболевания преобладают маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже с доминированием депрессивных. Депрессия нередко может сопровождаться суицидальными действиями больного, самооговорами и совершением преступлений на фоне бредовых идей. При маниакальном состоянии агрессия может проявляться в разрушительных действиях и даже − убийстве. В связи с повышенной сексуальной расторможенностью, больные в маниакальном состоянии часто совершают сексуальные деликты: изнасилования, развратные действия, эксгибиционизм. Их социальную опасность может повышать также склонность к алкогольным эксцессам. В отдельных случаях маниакальные больные могут быть направлены на СПЭ в качестве потерпевших, когда их болезненное состояние сознательно используется другими (изнасилование, совершения развратных действий и пр.).

При проведении СПЭ больных МДП в гражданском процессе следует иметь в виду, что больные в связи с болезненной расторможенностью, повышенной самооценкой, стремлением заниматься то одним, то другим делом могут совершать различные имущественные сделки, производить неоднократный обмен жилплощадью, заключать браки.

Вопросы для самоповерки:

1. Отличительные особенности этиологии шизофрении.

2. Внешние признаки, эпилептического и истерического припадков.

3. Отличительные признаки маниакально-депрессивного психоза.