Доброкачественные заболевания щитовидной железы метода факхира

- 2 1 -

Применение радионуклидного сканирования позволяет визуализиро­ вать щитовидную железу и оценить ее положение, форму, размеры и, в определенной, степени функциональное состояние. Функциональная ак­ тивность ткани щитовидной железы определяется по интенсивности штри­ ховки или окраске (на цветных сканерах) отдельных участков железы на сканограмме. Неравномерное распределение радиофармпрепаратов в ткани щитовидной железы позволяет выделять зоны повышенного или понижен­ ного их накопления.

Выделяют «холодные» узлы, которые практически не накапливают радиоактивный йод, «теплые» - накопление препарата в которых примерно в два раза меньше, нежели в окружающей ткани, и «горячие» - накопле­ ние изотопа в них больше, чем в окружающей ткани. Изучение морфологии показало, что злокачественные опухоли щитовидной железы выявляются в 2-4 раза чаще в нефункционирующих, т.е. «холодных» узлах. Следует от­ метить, что под маской «холодного» узла могут скрываться и доброкачест­ венные заболевания щитовидной железы: аденомы, кисты, хронические тиреоидиты, кровоизлияния в железу. Таким образом, данные сканирования не позволяют достоверно судить о злокачественности процесса в щитовид­ ной железе. Кроме того, опухоли менее 1 см в диаметре вообще не распо­ знаются при радиоизотопном исследовании. В то же время, сцинтиграфия имеет большую диагностическую ценность в топической диагностике ме­ тастазов рака щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование является обязательным методом обсле­ дования при подозрении на поражение щитовидной железы. Ультразвуко­ вое сканирование позволяет с большой точностью определить размеры щи­ товидной железы, рассчитать ее объем, массу, характер поражения, плот­ ность и структуру образований, топографо-анатомические взаимоотноше­ ния органов шеи, состояние лимфатических узлов. Дуплексное сканирование позволяет, кроме того, оценить степень кровоснабжения всей железы или ее отделов. Данный способ обследования пациентов доступен, прост, безо­ пасен и не имеет противопоказаний. У З И позволяет выявлять центрально расположенные узловые образования и кисты диаметром менее 1 см, не вы­ являемые при пальпации. Эхографическая картина зависит от характера за­ болевания и выраженности структурных изменений в железе. Кисты щито­ видной железы эхонегативны, они диагностируются достаточно легко. Узло­ вые образования могут быть гипер-, изоили гипоэхогенными. Однако, нет специфических признаков, позволяющих дифференцировать доброкачест­ венные и злокачественные опухоли щитовидной железы по данным УЗИ .

-2 2 -

Тем не менее, выявление очаговых поражений щитовидной железы являются основанием для проведения дальнейшего углубленного обсле­ дования, в частности - тонкоигольной аспирационной биопсии.

Пункционная аспирационная биопсия с последующи м цитологичес­ ким исследованием пунктатов - важнейший способ верификации заболева­ ний щитовидной железы . При этом дооперационная аспирационная био­ псия применяется в виде тонкоигольной или трепан-биопсии.

Выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии целесообразно проводить в сочетании с ультразвуковым контролем. Это позволяет, с одной стороны, выполнять прицельную пункцию непальпируемых узлов диамет­ ром от 4 мм, с другой стороны, исключает возможность повреждения со­ судов, трахеи и пищевода.

При трепан-биопсии получают цилиндрический кусочек ткани для гистологического исследования. Преимуществом данного метода является возможность оценки щитовидной железы на тканевом уровне.

В то же время, тонкоигольная аспирационная биопсия может исполь­ зоваться многократно, не вызывая кровотечения, а трепан-биопсия выпол­ няется однократно ввиду большого риска этого осложнения, что, впрочем, ограничивает и однократное ее применение. Морфологическая картина при исследования пунктатов щитовидной железы разнообразна и определяется характером заболевания.

Пункционная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктатов позволяет верифицировать морфологическую природу процесса в щитовидной железе в 70 - 80% случаев, а в сочетании с У З И щитовидной железы до 90% . В связи с такой высокой информативностью, а также бла­ годаря доступности и простоте выполнения, данный метод является стан­ дартом обследования больных с патологией щитовидной железы.

Термография. При этом методе обследования выявляются очаги (диф­ фузной) гипоили гипертермии в зоне щитовидной железы. При токсичес­ ких аденомах, тиреоидитах, полинодозных зобах нередко выявляется гипер­ термия либо неоднородность теплового рисунка. Доброкачественным опу­ холям свойственна очаговая гипотермия.

Рентгенологические методы диагностики. При обследовании па­ циента с подозрением на заболевание щитовидной железы целесообразно выполнение загрудинного пространства. Полученные результаты данного исследования позволяют судить об уровне нижних полюсов щитовидной железы, распознать смеще­ ние трахеи. На рентгенограммах можно выявить отложения извести в щито-

- 2 3 -

видной железе. При этом мелкие слоистые кальцификаты характерны для злокачественных новообразований, а крупные отложения извести, особенно по периферии узла, более типичны для доброкачественных процессов. При значительно увеличенной щитовидной железе очень важно контрастное исследование пищевода (с помощью глотка бариевой взвеси). Рентгеногра­ фия пищевода позволяет выявить его смещение и сужение просвета за счет внешнего сдавления его стенок.

для диагностики заболеваний щитовидной железы используются не часто. Компьютерная томография наиболее важна для диагностики опухолей, воз­ никших в дистопированной ткани щитовидной железы. Магнитно-резонанс­ ная томография позволяет уточнить данные о взаимоотношении щитовид­ ной железы и окружающих органов и тканей, о сосудистых структурах шеи и средостения, при злокачественных процессах в щитовидной железе позво­ ляет выявить возможную инвазию пищевода, трахеи, магистральных со­ судов.

Ларингоскопия позволяет исключить парез голосовых связок, разви­ вающийся при сдавлении или вовлечении в опухолевый процесс возврат­ ного нерва.

N.B. Определение в крови уровня гормонов щитовидной железы, ТТГ, титра антител к щитовидной железе, сцинтиграфия, а также

Принципы хирургического лечения доброкачественных болезней щитовидной железы

Показания к оперативному лечению доброкачественных заболеваний щитовидной железы определяются для каждого пациента индивидуально в зависимости от конкретных нозологических форм. Общими противопока­ заниями к выполнению операций на щитовидной железе, впрочем, как и для любых плановых операций, являются: острый инфаркт миокарда, ин­ сульт, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, острые инфекционные заболевания, обострение каких-либо хронических заболе­ ваний, онкологические заболевания в поздних стадиях, острые психичес­ кие расстройства.

-2 4 -

Вкачестве способа обезболивания некоторые хирурги предпочитают местную анестезию по Вишневскому . Такая методика дает возможность контролировать голос больного и снижает вероятность повреждения воз­ вратных нервов. Однако в большинстве случаев в качестве анестезиологи­ ческого пособия при операциях на щитовидной железе используется эндотрахеальный наркоз, при котором достигается наиболее адекватная анесте­ зия и возможны контроль и коррекция нарушений жизненно важных функ­ ций.

Оперативное вмешательство при доброкачественных заболеваниях щи­ товидной железы, как правило, ограничивается резекцией щитовидной железы (т.е. удалением ее части). Исключение составляет острое бактери­ альное воспаление в стадии абсцедирования, при котором выполняется стандартная для лечения гнойников экстренная операция - вскрытие и дре­ нирование абсцесса.

Больной укладывается на операционном столе на спину с подкладыва­ нием под лопатки специальной подставки, предложенной Е.С. Драчинской . Благодаря этому голова пациента запрокидывается, и передняя поверхность шеи максимально освобождается для хирургических манипуляций. Опера­ ционное поёле обрабатывается антисептиками и ограничивается четырьмя простынями . Выполняется воротникообразный разрез кожи (по Кохеру) на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки грудины между грудино-ключично-сосце- видными м ы ш ц а м и (рис . 4) .

Рис. 4. Доступ к щитовидной железе - воротникообразный разрез на передней поверхности шеи по Кохеру.

При повторной операции на щитовидной железе старый послеопера­ ционный рубец иссекается двумя окаймляющими разрезами. Кожно-мышеч- ный лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку и платизму, отслаи­ вается вверх на 5-7 см (почти до верхнего края щитовидного хряща) и вниз

- 2 6 -

резекции щитовидной железы (оставление 4-6 г тиреоидной ткани), что определяется характером и (или) выраженностью структурных измене­ ний в железе.

После определения объема резекции щитовидной железы хирург при­ ступает к ее мобилизации . Следует отметить, что при операциях по поводу

лезы надсекается и тупо отделяется от тех участков тиреоидной ткани, ко­ торые планируются к удалению. Такой прием облегчает мобилизацию уда­ ляемых отделов железы, значительно снижает вероятность повреждения возвратного нерва, а также предотвращает нежелательное удаление паращитовидных желез (рис. 6).

Рис. 6. После пересечения коротких мышц шеи обнажена щитовидная желе­ за. Рассечена капсула щитовидной железы. Прошивание левой верхней щитовид­ ной артерии.

В последующем, вне зависимости от намеченного плана вмешательст­ ва, мобилизация щитовидной железы начинается с пирамидальной доли и перешейка, что освобождает переднюю поверхность щитовидного и пер­ стневидного хрящей, уменьшает компрессию трахеи и облегчает дальней­ ш у ю мобилизацию долей. Для этого ткань щитовидной железы пережима­ ется двумя зажимами по средней линии и пересекается. Последующий ход операции зависит от объема удаления ткани железы.

В случае выполнени я резекции доли (т.е. удаления ее части) хирург с целью гемостаза прошивает ткань железы по намеченной границе резек-

- 2 7 -

ции. Далее производится мобилизация соответствующего полюса доли с пе­ ревязкой нижних (или верхних) щитовидных сосудов до намеченной гра­ ницы и последующее отсечение на зажимах подлежащей удалению ткани.

Если производится удаление доли щитовидной железы, сначала лигируются и пересекаются поочередно основные стволы (или их ветви) верх­ ней и нижней щитовидных артерий в местах вхождения данных сосудов в тиреоидную ткань. Это увеличивает подвижность доли и предотвращает кровопотерю при дальнейших хирургических манипуляциях.

В последующем выполняется попеременная субкапсулярная мобили­ зация доли с внутренней, нижней и наружной сторон.

После удаления измененной ткани железы выполняется ушивание культи тиреоидного остатка путем сшивания краев капсулы. После этого осуществляют тщательный окончательный гемостаз, а также дренируют ложе железы в зоне удаленной ткани одним или двумя (в случае резекции или удаления обеих долей) полихлорвиниловыми полудренажами, которые выводятся по углам операционной раны.

В случае большого объема резекции (субтотальная) целесообразно приме­ нение вакуумного дренирования ложа щитовидной железы. При этом для дренирования применяется полихлорвиниловый дренаж, который выво­ дится из раны через нижний ее край с п о м о щ ь ю дополнительного неболь­ шого разреза (0,5 см).

После установки дренажей приподнимается голова пациента и из-под лопаток вверх перемещается подставка Е.С. Драчинской. Благодаря этому сближаются края раны и облегчается ее послойное ушивание . Кетгутом сшиваются концы пересеченных грудино-щитовидных и грудино-подъязыч- ных м ы ш ц (рис. 7).

Затем - узловыми капроновыми швами сшивается собственная фас­ ция шеи (рис. 8), с помощью тонкого кетгута узловыми швами подкожная жировая клетчатка (шов Тупе) и кожа (рис. 9). При ушивании кожи можно применить внутрикожный шов, обеспечивающий косметический эффект.

Послеоперационная рана обрабатывается антисептиками и наклады­ вается асептическая давящая повязка.

В послеоперационном периоде дренажи обычно удаляют на вторые или третьи сутки, что зависит от количества отделяемого из раны. Узловые швы с кожи снимают на третьи сутки.

Щадящая, бескровная техника выполнения оперативных вмешательств на щитовидной железе и анатомичное соединение тканей позволяют избе­ жать серьезных специфических и общехирургических осложнений, сокра-

-2 9 -

тить пребывание пациентов в стационаре после операции до 3-4 суток и до­ стигнуть благоприятных функциональных и косметических результатов лечения.

Следует отметить, что с развитием новых технологий появился щадя­ щий видеоассистированный способ оперативного лечения больных с забо­ леваниями щитовидной железы. Данный метод позволяет через минидоступ (разрез над яремной вырезкой грудины не более 2 см) осуществлять различ­ ные по объему резекции щитовидной железы с минимальной травматизацией тканей на шее. Авторы утверждают, что данный метод позволяет умень­ шить количество интраоперационных осложнений. Однако этот хирургичес­ кий способ лечения заболеваний щитовидной железы не нашел широкого

к применению, и основным его преимуществом является улучшение косме­ тического результата (Долидзе Д.Д., 2005; Мумладзе Р.Б. и соавт., 2006).

Осложнения при операциях на щитовидной железе

Осложнения при операциях по поводу заболеваний щитовидной желе­ зы можно разделить на специфические, т.е. характерные только для данных операций и неспецифические, встречающиеся при любых оперативных вме­ шательствах. К первым прежде всего относятся повреждения гортанных нервов и гипопаратиреоз, ко вторым - кровотечение и нагноение после­

операционной раны.

Частота повреждения гортанных нервов находится в пределах 0 , 1 - 4 , 1 % , увеличиваясь при повторных операциях до 5,6-6,7%. Это весьма серьезные осложнения, которые могут приводить к инвалидизации больных за счет снижения или утраты голосовой функции, вызывать необходимость в трахеостомии. Чаще страдают возвратные гортанные нервы, реже - на­ ружная ветвь верхнего гортанного нерва.

Повреждение возвратных нервов вызывает парез или паралич голосо­ вых связок, что клинически проявляется нарушением фонации и дыхания. Тяжесть проявления данных нарушений различна и зависит от выражен­ ности повреждений - от малозаметной и быстро проходящей осиплости го­ лоса (отек тканей и сдавление нервов в раннем послеоперационном перио­ де) до стойкой асфиксии (при двустороннем пересечении).

-3 0 -

Диагностика данного осложнения несложна, клиническая картина должна подтверждаться результатами непрямой ларингоскопии (ограни­ чение подвижности или неподвижность голосовых связок).

Травма или отек верхнего гортанного нерва вызывают анестезию над­ гортанника и он не прикрывает гортань во время глотания. Клинически это проявляется «поперхиванием» во время приема пищи, особенно жидкой .

Хорошее знание топографо-анатомических взаимоотношений на шее, строгое соблюдение техники операции, ограничение использования элект­ рокоагуляции и деликатность манипуляций хирурга являются основными средствами профилактики данного осложнения. Однако даже соблюдение данных рекомендаций не является абсолютной гарантией от повреждения гортанных нервов, в особенности при выраженном рубцово-спаечном про­ цессе (повторные операции на щитовидной железе, аутоиммунные заболе­ вания), распространении злокачественной опухоли за пределы капсулы, а также при редком анатомическом варианте прохождения нижнего гортан­ ного нерва через ткань щитовидной железы.

В случае развития повреждений гортанных нервов показано проведе­ ние консервативной терапии, направленной на улучшение нервной прово­ димости и трофики нервной ткани (прозерин 1,0 мл подкожно 2 раза в сут­ ки, витамины В! и В6 по 2,0 мл внутримышечно 1 раз в сутки, чередовать), физиотерапевтическое лечение. При риске развития асфиксии показано вы­ полнение трахеостомии.

Гипопаратиреоз - встречается в 1-7% наблюдений после операций на щитовидной железе. Развитие данного осложнения обычно обусловле­ но травмой (раздавливанием зажимами) или удалением паращитовидных желез, вследствие чего происходит нарушение регуляции кальциевого об­ мена (см. раздел «Анатомия и физиология ...»). В редких случаях повреж­ дение и нарушение функции паращитовидных желез происходит в резуль­ тате процессов рубцевания (нарушение трофики) и/или гнойного расплав­ ления .

Профилактика данного осложнения при операциях на щитовидной же­ лезе предполагает субфасциальную методику выполнения операций (при­ меняется только при доброкачественных заболеваниях щитовидной желе­ зы) с визуальным контролем паращитовидных желез. При случайном уда­ лении паращитовидных желез, что выявляется во время операции при тща­ тельном осмотре удаленного препарата щитовидной железы, следует при­ бегнуть к аутотрансплантации размельченной паратиреоидной ткани в тол­ щу кивательных или лестничных м ы ш ц .