Медиастинит

ФЛЕГМОНА КЛЕТЧАТКИ СРЕДОСТЕНИЯ (МЕДИАСТИНИТ)

(по учебнику Соловьева, Большакова “Абсцессы, флегмоны головы и шеи”)

Гнойный медиастинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области чаще развивается у больных с флегмонами окологлоточного пространства(1), корня языка(2), дна полости рта(3), подчелюстной(4) и позадичелюстной(5) областей. Рас­пространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку средостения из окологлоточного пространства, корня языка про­исходит сначала в позадиглоточное пространство, а оттуда по клет­чатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение. Из подче­люстной, позадичелюстной областей, из области сонного треуголь­ника инфекционно-воспалительный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.

Клиническая картина медиастинита

Основанием заподозрить у больного с флегмоной дна полости рта, окологлоточного, позадичелюстного пространств распространение инфекционно-воспалительного процесса в средостение являются:

• появление признаков воспалительного процесса в области шеи, особенно по ходу сосудисто-нервного пучка шеи;

• ухудшение общего состояния больного, несмотря на хорошее дренирование гнойных очагов в области головы и шеи (температура до 39-40^оС, озноб, тахикардия)

• появление клинических симптомов, характерных для гной­но-воспалительного процесса этой локализации.

Характерные симптомы медиастинита

1. Появление воспалительного инфильтрата по ходу основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной области, в области яремной впадины.

2. Вынужденное положение больного: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу ногами.

3. Резко выраженная одышка в покое (до 45-50 дыхательных движений в минуту)

4. Втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба).

5. Боль за грудиной или в глубине грудной клетки. Боли усиливаются при глу­боком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Герке).

6. Характерное покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раз­дражения блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в связи с появлением/усилением боли при интенсивном откашливании.

7. Боль в глубине грудной клетки при перкуссии грудины, покалачивании по пяткам при разогнутых нижних конечностях.

8. Рентгенологическое исследование выявляет расширение тени средостения, выпот в плевральной полости, а при наличии гнилостно-некротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ДРЕНИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНОЙ ШЕИ

Флегмона клетчатки переднего средостения или передний медиастинит часто оказывается следствием распрост­ранения гнойно-воспалительного процесса шеи вдоль сосудисто-нерв­ного пучка. В этих случаях для дренирования гнойно-воспалитель­ного очага в переднем средостении применяют переднебоковой цервикальный (шейный) доступ, который позволяет одновременно вскрыть гнойно-воспалительный очаг в области сосудисто-нервного пучка шеи и в переднем средостении.

1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Разрез кожи проводят вдоль переднего края от. m. sternocleidomastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой мышцы к ключице.

3. Послойно рассекают m. platysma с покрывающей ее поверх­ностной фасцией шеи (fascia colli superficialis} и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propria или вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus

4. Отодвигая крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, отсекают переднюю ножку мышцы от места прикреп­ления ее к рукоятке грудины и грудинного конца ключицы.

5. Рассекают париетальный листок fascia endocervicalis (четвер­тая фасция шеи по В. Н. Шевкуненко) над введенным под него кровоостанавливающим зажимом, вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка.

6. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку со­судисто-нервного пучка, проникают к центру гнойно-воспалитель­ного очага и эвакуируют гной.

7. Расслаивая клетчатку корнцангом, проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее длинными мышцами передней поверхности шеи (m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus), а затем, продвигаясь вниз, и в переднее средостение.

После вскрытия гнойно-воспалительного очага в средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют промывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение лекарственных веществ (антибиотики, ферменты) и вакуумное дренирование.

Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средо­стении может быть выполнено и через срединный или поперечный разрез над рукояткой грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ.

Флегмона клетчатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с одонтогенной инфекцией и является в этих случаях результатом распространения гнойно-воспалительного про­цесса из окологлоточного пространства (spatium parapharyngeum) вдоль глотки, пищевода в средостение. В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (медиастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.

1. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

2. Операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточного пространства поднижнечелюстным доступом.

3. С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль перед­него края m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к рукоятке грудины до уровня нижнего края щитовидного хряща.

4. Из подчелюстного разреза вскрывают и дренируют окологло­точное пространство.

5. Вдоль m. sternocleidomastoideus послойно рассекают m. platysma с образующей ее влагалище поверх­ностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) и поверхностный листок собственной фасции шеи (fascia colli propriae или вторая фасция по В. Н. Шевкуненко), образующий фасциальное влагалище для m. sternocleidomastoideus.

6. Отодвигают крючком m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуж­дающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая корнцангом околопищеводную и ретровисцеральную (позадипищеводную) клет­чатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и проника­ют в заднее средостение.

7. После вскрытия гнойного очага в заднее средостение вводят эластичный трубчатый дренаж, через который осуществляют про­мывание раны антисептическими растворами (лаваж), введение ле­карственных веществ (антибиотики, ферменты и прочие) и ваку­умное дренирование.

При локализации гнойно-воспалительных очагов в нижнем отде­ле переднего и заднего средостения вскрытие их осуществляют путем медиастинотомии с использованием транс- или парастернального, паравертебрального либо трансдиафрагмального доступов в специа­лизированных торакальных отделениях.