Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия применяется значительно реже, в основном с целью определения локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Однако и в этих случаях просвечивание сочетается с предварительной или последующей рентгенографией.

Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челюстей, тесное расположение зубов в изогнутых альвеолярных отростках, наличие многокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Применение усиливающих экранов позволяет снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку на пациента, однако резкость и структурность изображения за счет флюоресцирующего действия экранов хуже, чем на внутриротовых рентгенограммах. Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и снимки вприкус (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо- и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.).

Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области (пули, осколки снаряда, отломки инъекционной иглы, пульпэкстрактора, корневой иглы, бора и др.).

С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит или пародонтоз и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией зубных протезов.

С помощью рентгенологического метода обследования можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня зуба,размерах и особенностях полости зуба,корневых каналов,ширине и характере периодонтальной щели,состоянии компактной пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной кости.

На рентгенорамме выясняется форма,направление и расположение корней опорных и подлежащих перемещению зубов,уточняется степень резорбции корней молочных зубов,выявляется адентия,ретинированные или сверхкомплектные зубы,а также определяется кариес контактных поверхностей боковых зубов.

Рентгенография помогает определить тяжесть процесса при заболеваниях пародонта, степень и характер резорбции альвеол (горизонтальная, вертикальная, воронкообразная резорбция, наличие костных карманов), установить необходимость хирургического или ортопедического лечения — с помощью шин и протезов. Этот метод облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов.

К рентгенологическим методам обследования суставов относятся обычная обзорная рентгенография при специальных укладках и томография. В особых случаях применяется контрастная рентгенография, при которой в полость сустава вводят специальное контрастное вещество.

Рентгенологическое распознавание заболеваний височно-нижнечелюстного сустава затруднено вследствие особенностей строения и функции этого сочленения, а также из - за того, что различные по природе заболевания его имеют одинаковые симптомы, но различный генез. Недостаточное знакомство клиницистов с причинами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, строением его, является источником большого числа диагностических ошибок.

Для правильной диагностики заболеваний необходимо знать закономерности строения элементов сустава и изменения этих соотношений при различных движениях нижней челюсти. Величина и форма компонентов сустава подвержены значительным индивидуальным колебаниям и находятся в прямой зависимости от длины и ширины мозгового и лицевого отделов черепа.

На рентгенограммах, снятых по методу Парма, форма костных элементов сустава значительно отличаются от анатомических. При рентгенографии с закрытым ртом, суставная щель и контуры суставной ямки не выявляются, так как перекрываются тенью костных образований. Верхний полюс головки обнаруживается только на снимках с открытым ртом, поэтому невозможно установить соотношение элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Ценность снимка в возможности определения резких деформаций суставной головки.

При рентгенографии по методу Шуллера, определяются размеры верхне и задне суставной щелей, характер смещения суставной головки при открывании рта, однако неизбежны проекционные искажения.

Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография - метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно - нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине. Исследование производится на специальном аппарате - томографе. Наиболее информативна боковая томография сустава. Больного укладывают на живот. Голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Саггитальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. Глубина среза: 2 - 2.5 см. Боковая томограмма дает представление обо всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях, отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измерений, позволяет по косвенным признакам (рентгенологической проекции суставной щели) судить о покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, структуру сочленованных поверхностей.

В ортопедической стоматологии томограммы снимают при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также при физиологическом покое нижней челюсти. Для получения идентичных томограмм используют специальные приспособления, фиксирующие голову в определенном положении. Для анализа томограмм проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии по углом 45’ , по которым определяют ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как передне-суставную щель, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной головки - как верхне-суставную щель, между задней поверхностью суставной головки и зададне-суставным отростком - как задне-суставную щель.

При оценке рентгенограмм может быть обнаружена переднее, центральное и заднее положение суставной головки, характерное для ортоггнатического, прямого прикуса и глубокого-резцового перекрытия, а также смещение суставной головки вверх, вниз, вперед и назад, что наблюдается при патологических состояниях зубочелюстной системы.

В случае дефектов зубных рядов рентгенограммы следует получить при фиксации нижней челюсти в необходимом положении, используя восковые базисы с окклюзионными валиками.

Увеличенная панорамная рентгенография.Увеличенное изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти.Дает возможность изучить взаимоотношение верхних моляров и премоляров относительно дна верхнечелюстной пазухи,в детском возрасте-состояние корней молочных зубов и зачатков постоянных,а также стадию формирования корней.

Ортопантомограмма (ОПГ) – это визиографический снимок , который даёт представление о состоянии зубов, костной ткани челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, гайморовых пазух. В практике врача-стоматолога панорамный снимок позволяет осуществить контроль качества пломбировки каналов, распознать начальную стадию кариеса зубов, диагностировать изменения опорного аппарата зубов.

Особенностью ОПГ, как метода обследования является то, что на одном снимке можно посмотреть как состояние отдельных зубов, так и состояние костной ткани вокруг зубов. В результате ОПГ мы получаем панорамный рентгеновский снимок верхней и нижней челюсти, по которому можно оценить состояние костной ткани, наличие или отсутствие пломбировочных материалов, непрорезавшихся зубов, кист, опухолей, скрытых кариозных полостей и очагов воспаления в околокорневых тканях. ОПГ помогает в комплексе оценить состояние зубов, пародонта и костной ткани пациента и составить необходимый план терапевтического, хирургического и ортопедического лечения.

Телерентгенонологическое исследование. Под термином «телерентгенография» понимают выполнние исследования при большом фокусном расстоянии,обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа.Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений,позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях.Изучают форму и строение черепа и лицевого скелета,различные возможности в нем челюстей,степень их развития,зависимость между зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения черепа,расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом.Рентгеновский снимок делают на расстоянии 1,5м от пациента,время экспозиции 0,1-0,2с.На ТРГ получают изображение головы в истинную величину.Делают профильные снимки,как наиболее информативные.Для правильной фиксации головы применяют краниостат.На ТРГ получают изображение челюстно-лицевого скелета и контуров мягких тканей.

На ТРГ проводят исследования:

-краниометрические(изучают строение черепа и положение в нем челюстей;цель этих измерений-изучиь отношение челюстей к черепу)

-гнатометрические(изучают соотношение отдельных частей челюстей;цель измерений-уточнить клиническй диагноз)

-профилометрические(изучают степень влияния кранио- и гнатометрических соотношений на форму профиля лица)

Для анализа ТРГ(по методу Шварца)отмечают следующие точки и плоскости:

Se(селе турцика)-середина турецкого седла;

N(назион)-костная точка лобно-носового шва;

Nk(назион кожная)-точка пересечения линии SeN с контуром кожи;

NSe-плоскость переднего отдела основания черепа;

Pn-носовая вертикальная плоскость

1. Субспинальная точка,расположенная в углублении на передней стенке апикального базиса верхней челюсти;

GO-гонион-наиболее выстоящая точка нижней челюсти у ее угла;

Me-ментон-наиболее нижняя точка подбородка;

Sn-подносовая складка

Pg-точка подбородка

При соединении точек GO и Me получают плоскость МТrVN- касательная к ветви нижней челюсти.

SNA-вершина передней носовой ости

SNP-задняя носовая часть

SpP-эта плоскость делит череп на краниальную и гнатическую части.

При соединении антропометрических точек образуются плоскости и углы,которые подлежат исследованию и измерению.

При пересечении плоскостей NSe и NA образуется угол F(лицвой).В норие он равен 85 градусам.Угол F характеризует позицию верхней челюсти относительно плоскости переднего отдела основания черепа.Если угол уменьшен,то верхняя челюсть находится в задней позиции(ретропозиции);если угол увеличен,то верхняя челюст находится в передней позиции.

При пересечении Nk с SpP образуется угол J(инклинационный).Его средняя величина 85градусов.,это угол наклона.Он характеризует наклон верхнейчелюсти к плоскости переднего отдела основания черепа.Если угол увеличен,то челюсть наклонена кпереди,если угол уменьшен,то челюсть наклонена кзади.Варианты позиции и инклинации(наклона)образуют девять типов лица при ортогнатическом прикусе.

Плоскость переднего отдела основания черепа NSe состовляет в среднем 60-70мм.Величина этой плоскости является стабильным ориентиром.По отношению к ней определяют размер плоскости основания нижней челюсти.В норме MTL равна NSe+3мм.Длина верхней челюсти SpP равняется2/4длины нижней.Существует зависимость между плоскостью основания нижней челюсти и вертикальной ветвью нижней челюсти (MT2 : MT}:7,т.е длина ветви равна 5/7 длины тела).

Определение истинной и искомой длины челюстей помогает определить патологию,ее величину и выбрать наиболее эффективный метод лечения.

По ТРГ изучают и челюстноепрофильное поле,оно не должно быть более 15мм;в нем должны распологаться верняя губа,нижняя губа и подбородок.Челюстное профильное поле находится между перпендикулярами,опущенными из точек Nk и O.

Профиль мягких тканей определяется по профильному углу T. Он образуется носовой линией Рп и линией,соединяющей выступающую точку подбородка с носовой точкой Sn. В норме угол Т равен 10 градусам.Профиль лица,имеющий такой угол,является полноценным в эстетическом отношении.Увеличение его или уменьшение неблагоприятно сказывается на профиле лица.

Изучение ТРГ дает возможность определить,каким должен быть в норме профиль лица в соответствии со строением черепа.Можно точно установить локализацию аномалийного участка гнатической части черепа и поставить правильный диагноз,разработать план лечения.

ДИГИТАЛЬНАЯ (ЦИФРОВАЯ) РЕНТГЕНОГРАФИЯ –– это дигитальный (цифровой) способ получения изображения. Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая дигитальная картинка состоит из множества отдельных точек. Каждой точке приписывается число, которое соответствует интенсивности ее свечения (ее серости). Степень яркости точки определяют в специальном приборе –– аналого-цифровом преобразователе (АЦП). Чтобы цифровую информацию превратить в изображение на телевизионном экране или пленке, необходим цифро-аналоговый преобразователь (ЦАП). Его функции противоположны АЦП. ЦАП цифровой образ, "упрятанный" в компьютере, трансформирует в аналоговое, видимое изображение (осуществляет декодирование).

У дигитальной рентгенографии большое будущее. Есть основания предполагать, что она постепенно будет вытеснять обычную ренттенографию. Она не требует дорогостоящей рентгеновской пленки и процесса ее фотообработки, отличается быстродействием. Она позволяет после окончания исследования производить дальнейшую (апостериорную) обработку изображения и передачу его на расстояние. Весьма удобно хранение информации на магнитных носителях (диски, ленты).

Большой интерес вызывает люминисцентная дигитальная рентгенография, основанная на использовании запоминающего изображения люминисцентного экрана. Во время рентгеновской экспозиции изображение записывается на такой пластине, а затем считывается с нее с помошью гелий-неонового лазера и записывается в цифровом виде. Лучевая нагрузка по сравнению с обычной рентгенографией уменьшается в 10 и более раз.

РЕНТГЕНОТЕЛЕВИЗИОННОЕ ПРОСВЕЧИВАНИЕ –– современный метод рентгеноскопии, выполняется при помощи усилителя рентгеновского изображения (УРИ) в состав которого входят рентгеновский электронно-оптический преобразователь (РЭОП) и замкнутая телевизионная система.

Изображение через систему зеркал и линз передается на передающую трубку-видикон. Возникаюшие в ней электрические сигналы поступают для обработки в блок телевизионного канала, а затем –– на экран телевизора. При необходимости изображение может фиксироваться с помощью видеомагнитофона.

Рентгенотелевизионное просвечивание не требует темновой адаптации врача. Лучевая нагрузка на персонал и пациента значительно уменьшается. На экране заметны детали, которые при рентгеноскопии не улавливаются. Изображение может быть передано на другие мониторы (учебная аудитория, кабинет консультанта и т. Д.). Изображение может быть введено в кинокамеру и направлено в фотокамеру. Еще одно преимушество состоит в возможности скоростной съемки –– до 6 кадров/сек.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) –– наряду с компьютерной томографией также получает широкое распространение при диагностике заболеваний челюстно-лицевой области.

МРТ позволяет дать точную топическую диагностику опухолей челюстно-лицевой области, особенно опухолей придаточных пазух носа. Благодаря визуализации изображения самого новообразования четко определяется распространение в смежные области (в крылонебную и подвисочную ямки, в орбиту, полость носа, в клетки решетчатого лабиринта, в основную пазуху и в окологлоточное пространство).

С помошью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки, определить воспалительную природу изменений.

На МРТ визуализируется внутрисуставной диск височно-нижнечелюстного сустава, что значительно расширяет возможности диагностики заболеваний суставов.

Рентгенография с использованием контрастных веществ.

Ангиография-метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий и вен.

Сиалография-метод рентгеноконтрастного исследования больших слюнных желез.

При обследовании больного перед протезированием показана рентгенография:

1)зубов с пораженным пародонтом;

2)при подозрении на скрытую кариозную полость,корень,покрытый слизистой оболочкой;

3)зубов с обширными пломбами;

4)зубов,служащих опорой для мостовидных протезов,кламмеров;

5)зубов,покрытых коронками;

6)зубов с повышенной стираемостью;

7)зубов,измененных в цвете и др.

Схема разбора рентгенораммы:

1)определение качества рентгенограммы и целесообразность ее использования;снимок должен быть контрастный,четкий,структурный,без проекционных искажений;

2)определение на снимке верхней или нижней челюсти.Для верхней челюсти в норме характерными рентгеновскими признаками являются проекция дна полостей(гайморовой,носовой)и мелкопетлистый рисунок губчатой кости,а для нижней челюсти-отсутствие проекций полостей и крупнопетлистый рисунок кости;

3)определение переднего или бокового отдела челюстей по форме коронок зубов и анатомическим образованиям данного отдела в их рентгеновском изображении(особенно при отсутствии зубов).На внутриротовых рентгенограммах верхней челюсти в переднем отделе,как правило,проецируется 7 основных анатомических образований:дно носовой полости,носовая перегородка,нижние носовые раковины,нижние носовые ходы,передняя носовая ость,межчелюстной шов и резцовое отверстие,а в боковом отделе 3 основных образования:дно гайморовой полости,дно носовой полости,скуловая кость и за третьим моляром(если получают рентгенограмму восьмых зубов)дополнительно 4 образования:верхнечелюстной бугор,наружная пластинка крыловидного отростка,крючок крыловидного отростка и венечный отросток нижней челюсти.На рентгенограммах нижней челюсти в переднем отделе проецируется только подбородочный бугор и в боковом отделе 3 образования:подбородочное отверстие,нижнечелюстной канал и наружная косая линия;

4)детальный разбор каждого зуба в отдельности:

-оценка коронки:величина,форма,контуры,интенсивность твердых тканей;

-полость зуба:наличие,отсутствие,форма,величина,структура;корень зуба:число,величина,форма,контуры;

-корневой канал:наличие,отсутствие,ширина,при наличии пломбировочного материала-степень заполнения;

-периодонтальная щель:ширина,равномерность

-компактная пластинка альвеолы:наличие,отсутствие,ширина;

-нарушение целостности;

-окружающая костная ткань:остеопороз.деструкция,остеосклероз;

-межальволярные перегородки:расположение,форма верхушки,сохранность замыкательной компактной пластины,структура;

5)определение патологии в области верхушечного и краевого пародонта;

6)определение патологии в костной ткани челюстей.