Общая психопатология

•Высокий уровень алкоголизма у мужчин по сравнению с женщинами (5:1)

•Повышенный риск развития зависимости у сыновей/братьев мужчин, страдающих зависимостями

•Данные по усыновленным близнецам указывают на повышенный риск развития зависимости (риск увеличен в 4 раза), если зависимотью страдают биологические родители.

Распространенность зависимостей

Распространенность алкоголизма неуклонно растет во всем мире. Распространение наркоманий имеет характер эпидемий (стадии роста заболеваемости, плато, снижения заболеваемости). Эпидемии наркоманий сменяют одна другую, подобно моде. Исторически можно проследить несколько эпидемий наркоманий: употребление опия в Китае, затем в Европе, кокаина на рубеже 19-20вв, барбитуратов в начале 20 века, героина в 90 годы в РФ (с 2000 года в в РФ – нет роста заболеваемости, а с 2004г – снижение заболеваемости героиновой наркоманией)

Профилактика зависимостей:

Разъяснительные формы или умолчание - имеют малую эффективность, а иногда вредны. Нотации о вреде употребления ПАВ у подростков часто вызывают антагонизм и стремление к эксперименту. Наиболее эффективна «позитивная» психопрофилактика (создание имиджа преуспевающего человека, заботящегося о своем здоровье) в сочетании с социальными программами, обеспечивающими занятость, улучшение материальных условий, запрет пропаганды ПАВ.

Клиническая картина может быть описана тремя синдромами:

•Синдром измененной реактивности

•Синдром психической зависимости

•Синдром физической зависимости

Различные ПАВ имеют собственные особенности формирования и динамики этих синдромов. Большинство зависимостей имеют три стадии формирования.

Отдельные формы наркоманий и токсикоманий

Отдельные формы наркоманий и токсикоманий

Группы	Основные представители	Форма употребле-ния	Псих. зав.	Физ.зав.
1.Алкоголь 2.Опиаты и опиоиды 3. Производные каннабиса 4. Снотворные и транкви-лизаторы 5. Кокаин 6.производные эфедрина 7.амфетамины 8. Средства с антихолин-эргическим действием 9. Галюциногены 10.Эфирные раствори-тели	Алкоголь Героин, морфин, промедол,метадон, Гашиш, анаша, марихуана, план и др. Барбитураты, бензодиазепины Эфедрин, первитин Фенамин, сиднокарб и др. Циклодол, димедрол, астматол, белладонна и др. LSD, псилоцибин, мескалин, фенциклидин Ацетон, бензин, хлороформ, толуол и др.	Внутрь Внутривенно, Ингаляционно(курение), внутрь Ингаляционно (курение), внутрь Внутрь, внутривенно (редко) Внотривенно,интраназально внутривенно внутрь,внутривенно внутрь,внутривенно Внутривенно, внутрь, сублингвально Ингаляционно,реже-апликационно	++ +++ + ++ ++ +++ +++ + + ++	++ +++ +/- ++ + + + + - +

Условные обозначения: «-+» - легкая; «+» - умеренная;

«++» - выраженная; «+++» - крайне выраженная.Злоупотребление и зависимость от алкоголя

Эффекты однократного употребления алкоголя

Физиологическое действие – эйфоризирующее и транквилизирующее (успокаивающее, снимающее стресс).

Атипичные формы опьянения – дисфорическое (раздражительность, склонность к вспышкам агрессии), параноидное (подозрительность, обидчивость, обвинения окружающих), истероидное (театральное поведение, попытки привлечь внимание, ссоры) и т.д. Характерны для людей страдающих алкоголизмом, психопатиями, органическими заболеваниями головного мозга.

Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания, отражает не интоксикацию алкоголем, а идиосинкразию к нему, часто сопровождается агрессивным поведением, с последующей амнезией произошедшего, возникает один раз в жизни.

Бытовое пьянство (злоупотребление алкоголем, употребление с вредными последствиями) – частое употребление алкоголя, когда еще нет симптомов алкоголизма, но уже можно отметить негативные последствия вредной привычки для различных сфер жизни (ухудшение здоровья, разлад в семье, проблемы на работе)

Зависимость от алкоголя (алкоголизм) – хроническое психическое заболевание с характерными синдромами и течением (имеет три стадии и три основных синдрома).

1 стадия алкоголизма

На первой стадии зависимости от алкоголя формируется синдром измененной реактивности: пропадают защитные механизмы при передозировке алкоголем (рвота и отвращение к спиртному), отмечается рост толерантности (переносимости) алкоголя в 4-5 раз (за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, в связи с чем переносимость растет не только для алкоголя, но и для большинства других токсических веществ и лекарств), употребление алкоголя становится систематическим (определенные дни и поводы), физиологический эффект алкоголя на этой стадии сохраняется. Параллельно формируется синдром психической зависимости, проявляющийся навязчивым влечением к употреблению алкоголя. У здоровых людей настроение может меняться по разным причинам, при формировании психической зависимости от алкоголя – только в связи состояниями опьянения или трезвости. У алкоголика для пьянства появляется много формальных оправданий (жена, теща, работа, зарплата, начальник, страна). Объективно наблюдается улучшение настроения в предвкушении выпивки и ухудшение при срыве выпивки, изменение круга общения, инициативность в компании ("симптом опережения тоста", "симптом стимуляции выпивки" и т.д.). Синдром физической зависимости на этой стадии отсутствует.

Скорость формирования симптомов первой стадии зависит от возраста начала алкоголизации, пола (у женщин быстрее), наследственности, особенностей личности и т.д. В последние годы отмечается формирование зависимости от алкоголя в более молодом возрасте.

2 стадия алкоголизма

На второй стадии алкоголизма формируется синдром физической зависимости от алкоголя проявляющийся алкогольным абстинентным синдромом (ААС), который возникает через несколько часов после прекращения употребления алкоголя.

Клиника ААС включает вегетативно-соматические проявления (тахикардия, повышение АД, диспепсические явления, жажда), неврологические (тремор, головная боль, могут быть судорожные припадки) и психические проявления (астения, тревога, расстройства сна). Психически здоровые и больные первой стадией алкоголизма после выпивки могут испытывать похожие симптомы, которые, однако, не сопровождаются влечением к алкоголю. Их состояние (постинтоксикационный синдром) обусловлено интоксикацией организма продуктами распада алкоголя. При формировании физической зависимости алкоголь встраивается во многие обменные процессы в организме и при прекращении поступления алкоголя в организм развивается вышеописанная симптоматика из-за аутоинтоксикации организма продуктами нарушенного обмена веществ. Поэтому важнейшим в диагностике ААС является выраженное влечение к алкоголю. Развернутый АА длится 5-7 суток. На второй стадии психический комфорт достигается только в состоянии опьянения (с-м психической зависимости). Для синдрома измененной реактивности на этой стадии характерно: употребление алкоголя в форме псевдозапоев (период ежедневного употребления больших доз алкоголя, начинающийся и заканчивающийся по внешним причинам) или постоянного пьянства, максимум переносимые дозы алкоголя, часты атипичные формы опьянения и стимулирующий эффект алкоголя.

3 стадия алкоголизма

На третьей стадии происходит слом всех биологических процессов в организме, психическая и физическая деградация. Отмечается снижение переносимой дозы алкоголя, тонизирующий эффект алкоголя, истинные запои (предшествует спонтанно возникающее интенсивное влечение к алкоголю, окончание – физическая непереносимость и отвращение). На этой стадии физическая зависимость выражена в наибольшей степени, ААС выражен и длителен. Психический дискомфорт присутствует при любом состоянии.

Иногда при описании алкоголизма выделяют четвертый синдром: изменение личности. На первых стадиях отмечается заострение личностных черт, которые были у больного до формирования зависимости. На 2-3 стадии происходит алкогольная деградация, проиявляющаяся эмоциональным огрубением, морально-нравственным снижением (утрата ситуационного контроля), отмечается интеллектуальное снижение, страдает способность к критической оценке своего заболевания (анозогнозия, а, значит, не хотят лечиться), себя (хвастливы, заносчивы, не оценивают своего зачастую плачевного состояния).

Алкогольные психозы

Возникают на фоне отмены алкоголя, как осложнение алкогольного абстинентного синдрома (среди алкоголиков в связи с этим имеют шуточное название "ОРЗ" – "очень резко завязал").

Острые

•Делирий (галлюцинаторное помрачение сознание, характерны истинные зрительные, слуховые, тактильные иллюзии и галлюцинации, течение ундулирующее). Тактильные галлюцинации часто локализуются в полости рта!

•Галлюциноз (изолированные вербальные галлюцинации, поливокальные)

•Бредовые психозы (острый чувственный бред преследования)

Хронические

•Корсаковский психоз (фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, конфабуляции)

•Хронический галлюциноз (при хронизации галлюцинации обычно начинают носить эмоционально нейтральное содержание)

•Хронические бредовые психозы (часто бред ревности)

Зависимость от опиатов

Симптомы опьянения опиатами:

Наиболее достоверный признак – сужение зрачка. Отмечается бледность, сухость слизистых, гипотензия, брадикардия. Настроение благодушное, легкое, речь ускорена. При опиатном опьянении (в отличие от опьяниния другими ПАВ) сохраняется частичная способность диссимулировать свое состояние.

Формирование зависимости:

При употреблении опиатов психическое влечение возникает после 3-5 инъекций, через 1-2 месяца формируется физическая зависимость с абстинентным синдромом. Динамика формирование синдромов зависимости от опиатов сходна с формированием зависимости от алкоголя. Абстинентный синдром сильно выражен, длительностью около 10 дней, сопровождается сильными мышечными болями («ломка», при этом боли часто начинаются в жевательных мышцах и межчелюстных суставах, усиливаются в начале еды), тревогой, интенсивной тягой к наркотику. Для купирования абстиненции применяют обезболивающие препараты, спазмолитики, транквилизаторы.

Зависимость от стимуляторов

Употребление стимуляторов быстро приводит к формированию психической зависимости, физическая зависимость выражена слабо. Употребление стимуляторов носит псевдозапойный характер («забеги»), в конце запоя развивается выраженная астеническая или депрессивная симптоматика. В период опьянения стимуляторами часто развиваются тяжелые соматические осложнения (острая артериальная гипертензия с высоким риском субарахноидального кровоизлияния, нарушение ритма сердца в виде тахиаритмий, судорожные припадки), что является частой причиной внезапной смерти. При употреблении стимуляторов часто развиваются интоксикационные психозы.

Зависимость от психодислептиковДлительное употребление препаратов этой группы способно приводить к формированию психической и, реже, физической зависимости, а так же к интеллектуальному снижению. При интоксикации психодислептиками часто развиваются интоксикационные психозы или провоцируют дебют эндогенных психозов (шизофрении).

Больные зависимостями в практике врача-стоматолога.

Состояние ротовой полости у больных зависимостями хуже, чем у психически здоровых по нескольким причинам:

•Зависимые люди значительно хуже соблюдают гигиенические правила по уходу за полостью рта.

•Агрессивное поведение больных с зависимостями часто приводит к травмам лицевого черепа.

•Существуют наблюдения, что некоторые наркотики, например, героин и кокаин непосредственно влияют на состояние эмали зубов и десен.

•Больные зависимостями реже обращаются за специализированной стоматологической помощью и хуже соблюдают предписания врача.

Кроме того, оказывая врачебную помощь больным зависимостями необходимо учитывать:

•Высокую толерантность (переносимость) лекарств (особенно психотропных, обезболивающих, средств для наркоза), которая формируется за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, при которых переносимость растет не только для алкоголя или наркотиков, но и для большинства других токсических веществ и лекарств.

•При наличии физической зависимости сила влечения к ПАВ в абстиненции может быть настолько сильной, что больные в поисках одурманивающих веществ часто уходят из больниц, даже, несмотря на тяжелое физическое состояние.

•У больных зависимостями часто наблюдаются интоксикационные (при передозировке наркотиков) и алкогольные психозы. Особенно часто наблюдается алкогольный делирий, который обычно возникает у больных через несколько дней после обрыва запоя, при этом риск его возникновения увеличивается в случае наличия соматической патологии или после ЧМТ. Оба этих фактора обязательно присутствуют у больных, госпитализированных в соматический стационар (например, в отделение челюстно-лицевой хирургии после перелома челюсти и др.), поэтому развитие алкогольного делирия частая патология в стационарах самого различного профиля. Интоксикационные и алкогольные психозы часто сопровождаются тактильными галлюцинациями в ротовой полости (чаще всего воспринимаются «проволочки», «нитки», мнимые остатки пиши, реже «антенны», передающие устройства, мелкие животные, насекомые и т.д.). Под воздействием галлюцинаций больные способны наносить повреждения органов ротовой полости, а иногда обращаются к врачам-стоматологам за помощью.

Психогенные расстройства - неврозы, реактивные психозы. (Н.Б. Халезова)

Психогенное расстройство – это болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

Психотравма – это какое-либо жизненное событие (явление, ситуация), обладающее субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость), приводящее к травмирующим психику эмоционально (негативно) окрашенным переживаниям.

Классификация:

Психотравмы делятся на острые и хронические.

Острая психотравма возникает внезапно, однократно, длится в течение ограниченного времени, интенсивная. На основе острых психотравм возникают расстройства, связанные со стрессом (острые реакции на стресс, расстройства адаптации, ПТСР, реактивные психозы).

Хроническая психотравма меньшей интенсивности, действует длительно. На основе хронических психотравм возникают неврозы и соматоформные расстройства.

Кроме того психотравмы делятся на общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-личностной значимости (профессиональные, семейные, интимно-личностные).

Патогенез:

В формировании психотравм имеют значение:

•характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий)

•слабость механизмов совладания и психологической защиты

•личностные особенности

•эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий)

Критерии диагностики психогенных расстройств:

•Возникают вследствие психической травмы, связаны с личностью больного

•Клинические проявления по содержанию связаны с личностью больного

•С исчезновением психической травмы проходят

Неврозы (невротические расстройства)

Невроз — это психогенное психическое расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Этиология

Причиной неврозов редко бывают внезапные и тяжелые травмы (смерть близких людей, опасные для жизни ситуации, стихийные бедствия, неожиданные несчастья). Невротические реакции обычно возникают при относительно слабых, но длительно (или многократно) действующих раздражителях, приводящих к постоянному эмоциональному напряжению, внутренним конфликтам, к разладу с самим собой. В качестве типичных, имеющих наибольшее патогенетическое значение для возникновения невроза в современной психиатрической литературе обычно рассматриваются события, порождающие неопределенность положения, представляющие угрозу для будущего или требующие принятия трудных альтернативных решений. Патогенными могут оказаться события, ведущие к формированию неразрешимой и мучительной для данного индивидуума ситуации (состояние амбивалентности, исключающей реализацию мотивированного поведения (фрустрация). Примерами таких ситуаций могут служить вынужденное продолжение производственной деятельности, не соответствующей творческим стремлениям и профессиональным интересам, невозможность расторжения брака из-за детей или каких-либо иных обстоятельств, несмотря на постоянные семейные конфликты.

Распространенность

В структуре пограничной психической патологии невротические расстройства составляют от 12,9 до 69,9 %.

Диагностические критерии неврозов:

•Психогенная природа

•Функциональный характер расстройств – обратимость патологических нарушений независимо от длительности.

•Невротический уровень расстройств

•Внутриличностный невротический конфликт.

Внутриличностный конфликт возникает вследствие нарушения особенно значимых отношений личности.

Виды внутриличностного конфликта:

•истерический (между желаниями личности и возможностями окружающих, суммарно «хочу, но не дают»),

•психастенический (между желаниями и долгом, суммарно «хочу, но не должен), •неврастенический (между желаниями личности и ее возможностями, суммарно «хочу, но не могу»).

Виды неврозов:

•Неврастения

•Истерический невроз (диссоциативное расстройство, конверсионное расстройство)

•Невроз навязчивых состояний

Неврастения

К этой группе расстройств относятся состояния, в развитии которых ведущая роль отводится производственному нервному стрессу, обусловленному триадой факторов: объем подлежащей усвоению значимой информации, дефицит времени и высокая мотивация деятельности. При этом подчеркивается патогенная роль психического и физического переутомления, хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок. Появлению симптомов неврастении могут также способствовать недоедание, авитаминоз, снижение сопротивляемости организма в связи с перенесенными соматическими заболеваниями, инфекциями и интоксикациями. Нередко неврастения развивается у лиц, отличающихся быстрой утомляемостью, пониженным психическим и физическим тонусом, непереносимостью интенсивных нагрузок, т. е. при астенической конституции.

Классификация:

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

•Реактивную неврастению - объязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации.

•Невроз истощения, переутомления – следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном).

•Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения.

Распространенность неврастении составляет 1,2—5 %. К врачам общей практики по поводу астении обращаются 14—65 % пациентов. Число лиц с неврастенией среди госпитализированных больных неврозами составляет от 64,1 до 70 %.

Клиническая картина

Клинические проявления неврастении определяется нарушениями чувствительности, сомато-вегетативными нарушениями, нарушениями сна, нарушениями высших психических функций, сексуальными расстройствами. К расстройствам ощущений относятся: гиперестезия, гипестезия, гиперакузия (акоазмы, шумы в голове), гиперосмия, гипервизия, гиперальгезия (цефалгии и миалгии).

Преобладают жалобы на «невыносимую» усталость, полную «прострацию», снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок. Каждый поступок, даже движение, требуют, по словам больных, величайших усилий.

Гиперестезия проявляется также в сфере сенсорного восприятия и телесных сенсаций. Прежде всего обращает на себя внимание сенсибилизация к внешним раздражителям (раздражают звуки капающей воды, тиканье часов, «оглушают» скрип дверей, хлопанье фрамуги) и физиологическим ощущениям (чрезмерное восприятие ощущений, связанных с нормальными физиологическими функциями организма, — сердцебиения, усиленная перистальтика и др.).

Одним из постоянных симптомов гиперестезии являются головные боли напряжения. Они изменчивы и многообразны (давление, стягивание, покалывание в области лба и затылка, ощущение «несвежей» головы и др.) и причиняют больным большое беспокойство. При резких поворотах головы или изменении положения тела болезненные ощущения иррадиируют вдоль позвоночника, распространяясь на туловище и конечности, возникают шум и звон в ушах, ощущение неустойчивости, которое больные называют головокружением.

Возможна также гиперестезия кожных покровов, когда до головы нельзя дотронуться и даже расчесывание волос вызывает боль. Интенсивность головных болей колеблется, чаще всего они возникают и усиливаются в связи с умственной нагрузкой, однако ухудшение состояния может быть связано с плохой погодой или поездкой в транспорте.

Нарушение цикла «сон — бодрствование» относится к ряду основных симптомов неврастении. Почти весь день больные испытывают сонливость, а по ночам (хотя выраженной агрипнии, как правило, не возникает) спят тревожно, с пробуждениями («кивающий» сон) и множеством сновидений, содержанием которых становятся дневные заботы. В той или иной форме происходят изменения фаз засыпания и пробуждения. С вечера больные долго не засыпают, что связано с гиперестезией слуха, своеобразным шумом в ушах; утром либо просыпаются слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове. Всю первую половину дня они подавленны, раздражительны, всем недовольны; лишь во второй половине дня самочувствие несколько улучшается.

Возможности поддержания прежнего рабочего ритма при неврастении значительно ограничены. В одних случаях работоспособность быстро падает и трудовая деятельность становится невозможной в связи с быстро возникающим чувством физического утомления. В других случаях (это относится главным образом к интеллектуальным занятиям) вследствие рассеянности, рассредоточенности резко снижается производительность труда, больным трудно уследить за мыслью собеседника, за ходом лекции, дочитать до конца необходимый документ, вникнуть в смысл неоднократно просматриваемого текста. Характерна «кривая работоспособности», когда в связи с менее выраженной в утренние часы усталостью на это время переносится большая часть нагрузки. Кратковременный перерыв в работе, как правило, не приносит облегчения, не сопровождается восстановлением сил. Отдых не только не дает желаемого результата, но представляется тягостным из-за необходимости преодолевать плохое самочувствие. Больные не в состоянии управиться со своими делами, они все время тревожатся, создавая вокруг себя нервозную обстановку, торопятся, легко срываются, могут накричать на подчиненных, дают противоречивые указания; не закончив одного дела, берутся за другое.

К сомато-вегетативным расстройствам при неврастении относятся: сосудистая лабильность, диспепсия, гипергидроз, вегетативные кризы. Среди сексуальных расстройств возможно развитие снижения либидо, ослабления эрекции, преждевременной эякуляции, (у мужчин), неполное ощущение оргазма либо аноргазмия (у женщин).

Диссоциативное расстройство (конверсионное расстройство, истерический невроз)

Чаще всего стойкие и длительные истерические реакции возникают у лиц и истероидной акцентуацией характера. Как правило, к истерическим реакциям склонны лица с признаками психического инфантилизма: с несамостоятельностью суждений, внушаемостью, эгоцентризмом, эмоциональной незрелостью, аффективной лабильностью, легкой возбудимостью, впечатлительностью. Кроме того, к развитию истероневротических расстройств предрасполагает неустойчивость вегетативной системы, во многом облегчающая эмоциональные стрессовые воздействия на «область телесных процессов», обусловливающая неадекватные психогенному раздражителю бурные соматические реакции.

Распространенность.

Субклинические истерические проявления наблюдаются на протяжении жизни у 1/3 лиц в общем населении. От 5 до 15 % всех психиатрических консультаций в больнице общего типа проводится по поводу истерических расстройств. Истерические невротические расстройства, так же как и истерические реактивные психозы, наблюдаются у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина

Клинические проявления истерии наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов.

Для больных истерическим неврозом характерно:

•Стремление привлечь к себе внимание

•Состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома

•Внушаемость и самовнушаемость

•Яркость эмоциональных проявления

•Демонстративность, театральность

Среди характерных свойств манифестации чувственно-двигательных симптомов истерии выделяются демонстративность, чрезмерность, экспрессивность, интенсивность проявлений; особая динамичность — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; обогащение и расширение круга симптомов под влиянием новой информации; «инструментальный» характер болезненных расстройств, выступающих в качестве орудия (инструмента) манипуляции окружающими (ослабление или даже исчезновение симптоматики в связи с разрешением трудной ситуации, обострение — при неудовлетворении эмоциональных потребностей). Цель манипулятивного поведения — добиться участия и помощи, привлечь внимание к своим проблемам, подчинить близких своим интересам.

В клинической картине конверсионной истерии можно выделить основные группы симптомов:

•эмоциональные расстройства

•двигательные расстройства

•расстройства чувствительности

•расстройства сенсорной сферы

•расстройства вегетативной сферы (гладкомышечной мускулатуры)

К эмоциональным расстройствам при истерии относятся разнообразные фобии, астенические расстройства, ипохондрические проявления.