Лекции по Фармакологии на осенний семестр Лекция № 10: Болеутоляющие средства (продолжение)
Морфин действует на рецепторы, через систему G-белков вызывает гиперполяризацию клеток (снижение входящего тока Ca, повышение выходящего тока K).
Основные эффекты морфина:
-
центральные
-
угнетающие
-
подавление боли
-
нарушение проведения возбуждения в восходящих ноцицептивных трактах путём воздействия на пресинаптические опиоидные рецепторы (снижение выделения медиатора - вещества P) и постсинаптические опиоидные рецепторы (снижение возбудимости, нарушение передачи).
-
активизирует эндогенную антиноцицептивную систему (угнетает восходящие пути), медиаторами в этой системе являются НА, энкефалин, серотонин
-
может изменять эмоциональную окраску боли (эйфория)
-
угнетает восприятия боли ноцицептивными окончаниями (активирует появление на них при воспалении опиоидных рецепторов)
-
-
седативный и снотворный эффекты
-
угнетение ретикулярной формации
-
способен угнетать дыхательный центр (влияет на μ-рецепторы - пропорционально дозе снижает чувствительность дыхательного центра к CO2, вызывает урежение дыхательных движений, затем периодичное дыхание, затем парлич ДЦ), сосудодвигательный центр устойчив к морфину, кашлевой центр угнетает (чаще применяют кодеин, меньше угнетает ДЦ), угнетение центра терморегуляции (вызывает снижение температуры тела – гипотермию, особенно отчетливую при отравлении)
-
вызывает снижение секреции гонадотропных гормонов
-
стимулирующие
-
эйфория, некритическое отношение к окружающему миру, что вызывает стремление к повторным приемам морфина (умеренная эйфория сохраняется несколько часов, менее выражена при использовании для уменьшения боли в силу субъективных причин)
-
стимулирует глазодвигательные центры – вызывает миоз (признак, сохраняющийся при использовании больших доз)
-
стимуляция центров vagus, вызывает брадикардия
-
повышение продукции пролактина и АДГ - снижение диуреза
-
у 20-40% вызывает рвоту, основа – влияние на рвотный центр
-
периферические
-
Угнетающие
-
снижается моторика желудка и пропульсивная активность кишечника
-
снижается секреция желез желудка, поджелудочной железы, кишечника
стимулирующие
-
повышается тонус сфинктеров ЖКТ
-
повышается тонус гладких мышц ЖКТ, усиливается сегментация
-
повышается тонус сфинктера Одди (желчного протока)
-
повышается тонус гладких мышц бронхов (стимуляция vagus+повышение высвобождения гистамина из тучных клеток), развивается бронхоспазм, снижение АД
-
повышение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, вызывает затруднение мочеиспускания
Показания к применению:
-
сильная боль (при инфаркте миокарда, травме, после операции, при онкологии, ожогах)
-
премедикация
-
при отеке легких
Побочные эффекты:
-
развитие привыкания (через несколько недель)
-
лекарственаая зависимость в стационаре как правило не развивается, чаще при злоупотреблении для получения эйфории
Терапевтическая доза – 10 мг.
Смертельная доза (внутрь) – 200 мг.
Морфинисты ежесуточно могут потреблять 500 мг (внутривенно), в исключительных случаях 20000мг.
Отрицательные черты опиоидных анальгетиков (морфина):
-
развитие психической и физической зависимости
-
привыкание (включая перекрестное)
-
угнетение дыхательного центра
-
повышение тонуса гладких мышц (ЖКТ, сфинктера Одди, сфинктера мочевого пузыря и мочеточников), развитие запоров
-
стимуляция пусковой зоны рвотного центра (триггерная зона)
-
плохая всасываемость большинства препаратов из ЖКТ
Если причина боли – спазм, то морфин сочетают с папаверином или атропином; или используют омнопон (морфин+папаверин)
Аналоги морфина:
-
диаморфин
-
кодеин
-
леворфанол
-
налоксон
-
налорфин
-
налбуфин
-
дигидрокодеин
Промедол
-
синтетический опиоидный анальгетик
-
влияет на μ-рецепторы
-
эффективный аналог морфина
-
обладает спазмолитическим действием
Фентанил
-
μ-опиоидный агонист
-
терапевтическая доза 0,025-0,1 мг
-
используется для обезболивания в анестезиологии, внутривенно действовать начинает сразу
-
превышение дозы: потеря сознания, ригидность мускулатуры (затруднена ИВЛ, поэтому применяют с тубокурарином)
-
вызывает амнезию
-
на АД не влияет - используется при операциях на сердце
-
время действия 20-30 минут
-
накапливается в организме
-
используется для нейролептанальгезии: фентанил+дроперидол (антипсихотическое)
Алфентанил
-
действует несколько минут
-
активнее фентанила
Суфентанил
-
в 10 раз эффективнее фентанила
-
действует меньшее время
Релифентанил
-
разрушается эстеразами крови
-
кратковременное действие
Классификация анальгетиков.