Папилломавирусы человека (по Грин м., 1985)

Тип вируса	Заболевания
HPV-1	Подошвенные бородавки
HPV-2	Обычные бородавки на руках
HPV-3	Плоские бородавки; бородавчатая эпидермодисплазия
HPV-4	Подошвенные бородавки
HPV-5	Плоские бородавки; бородавчатая эпидермодисплазия (перерождающаяся в злокачественную)
HPV-6	Генитальные бородавки; рак шейки матки
HPV-7	Папилломы мясников
HPV-8	Бородавчатая эпидермодисплазия (перерождающаяся в злокачественную)
HPV-9	Плоские бородавки; бородавчатая эпидермодисплазия (перерождающаяся в злокачественную)
HPV-10	Плоские бородавки; бородавчатая эпидермодисплазия (перерождающаяся в злокачественную); рак шейки матки; рак наружных женских половых органов
HPV-11	Папилломы гортани и кондиломы; рак шейки матки
HPV-12	Бородавчатая эпидермодисплазия (перерождающаяся в злокачественную)
HPV-13	Очаговая гиперплазия полости рта
HPV-14	Бородавчатая эпидермодисплазия
HPV-15	То же
HPV-16	Рак шейки матки; папулозность типа болезни Боуэна

По мере изучения гибридизационными методами ВПЧ выяснилось, что риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ВПЧ. Они были обозначены как вирусы высокого риска онкогенного заболевания. Это типы ВПЧ 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68. Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска. Вирусами низкого риска остаются 5 типов ВПЧ — 6,11,42,43,44.

Отмечено, что 16 тип наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а 18 тип — в ткани железистого рака-аденокарциномы. Установлено, что существуют дозависимые отношения, т.е. при высоком содержании ДНК ВПЧ в материале, взятом из шеечного канала матки, риск опухоли или неоплазии более высок и наоборот. В табл. 2 сведены признаки, связанные с ВПЧ инфекцией, обусловленной онкогенными и неонкогенными типами ВПЧ.

Таблица 2

Различия впч инфекции в зависимости от генотипа вируса

Признак	Типы вируса
	Онкогенные (16,18 и др.)	Неонкогенные (6, 11и др.)
Персистирующее течение	Всегда	Редко
Количество вируса (число копий на клетку)	111,5	3,8

Максимальная заболеваемость, обусловленная ВПЧ, наблюдается в возрасте от 18 до 28 лет. Однако и в старших группах в силу возрастных изменений иммунитета и гормональной функции, которые благоприятствуют многим факторам канцерогенеза, возможны проявления папилломавирусной инфекции и клеточная трансформация ракового характера.

Эпидемиологические исследования

Обширные эпидемиологические исследования о папилломавирусной инфекции были проведены в 1991 - 1997 гг. Было установлено, что большинство, если не все случаи рака шейки матки, связаны с папилломавирусной инфекцией, что имеет значение тип ВПЧ, продолжительность инфекционного процесса, поскольку заражение происходит в юношеском возрасте. Характер половых связей как женщин, так и мужчин является главным фактором риска инфицирования, наибольший фактор риска - большое количество половых партнеров и у женщин, и у мужчин.

При массовых исследованиях ВПЧ обнаружен у 40 - 50% молодых женщин, но в большинстве случаев вирус спонтанно исчезает, лишь у 5 - 15% ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже - вульвы и влагалища. Те женщины, у которых длительно персистирует ВПЧ в шейке матки, по сравнению с теми, у которых нет этого вируса, находятся под высоким риском (примерно 65-кратным) развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами ВПЧ высокого онкогенного риска, включая в первую очередь типы 16 и 18. При клинически установленном раке шейки матки ВПЧ современными методами исследования обнаруживается во всех случаях.

Рак шейки матки и предшествующие ему состояния до недавнего времени определяли преимущественно цитологическими методами. Здесь уместно отметить, что цитологическая диагностика в большой степени связана с опытом работы врача — микроскописта и, разумеется, с тем как взят материал из эндоцервикса для цитологического исследования. Различия в оценке одного и того же клеточного препарата разными исследователями достигают 20%. Подтверждением неопределенного результата цитологического исследования служит кольпоскопическое исследование с обработкой пораженных участков слизистой раствором Люголя. При такой обработке участки плоского эпителия, пораженные ВПЧ, выглядят побелевшими и приподнятыми над окружающей тканью, дают картину мозаики, лейкоплакии. Имеют значение четкость границ йод-негативного эпителия.

Применение методов определения ДНК ВПЧ повышает эффективность выявления предраковых состояний, во-первых потому, что чувствительность метода исключительно велика, его предсказательный уровень неизмеримо выше, чем цитологического, во-вторых, совпадение данных цитологического исследования и ВПЧ-диагностики позволяет избежать кольпоскопического исследования.

На рис. 4 приводим последовательность обследования больных при обнаружении атипичных клеток в мазках из шейки матки. Предлагается также использовать одновременное исследование материала взятого из шейки матки как цитологическими методами, так и применением ДНК-диагностики. Многочисленными работами установлено, что в 99% случаев наличие ДНК ВПЧ сопровождается наличием в шейке матки клеточных дисплазий разной степени выраженности.

Комбинированный метод обследования больных, как показал опыт его применения, помогает в 100% случаев выявить цервикальную интраэпителиальную неоплазию (ЦИН) высокой степени выраженности - 2 и 3 ее степени, а тестирование ВПЧ в комбинированном методе служит квалифицированным индикатором присутствия ВПЧ с разграничением типов высокого, среднего и низкого онкогенного риска.

Рис. 4. Порядок обследования при обнаружении атипичных клеток