Вопрос 31. Консультирование клиентов с психосоматическими расстройствами

Психосоматическими называют такие телесные симптомы, которые обязаны своим происхождением психологическим факторам. Это телесное отражение душевной жизни человека. Тело в этом контексте представляет своего рода экран, на который проецируются символические послания подсознания.

Существует множество попыток объяснить происхождение психосоматических нарушений. Почти все они так или иначе связаны с психоаналитическим пониманием личности, т.к. основы психосоматической медицины формировались под влиянием психоанализа.

Длительное время подчеркивалось значение особенностей личности в возникновении психосоматических нарушений. Позднее полагали, что возникновение психосоматических нарушений предопределено устойчивостью определенных эмоциональных состояний, так например злоба и ожесточенность обусловливают возникновение болезней сердца; бессилие и зависимость приводят к расстройствам пищеварительного тракта и т.п.

В настоящее время ученые склоняются к концепции многофакторного патогенеза психосоматических нарушений и объясняют их не личностной структурой, а специфическими психологическими, генетическими и социальными факторами. Подчеркивается значение генетически заданных свойств человека, повышенной уязвимости отдельных органов, взаимоотношений в семье, способов реагирования личности в критических ситуациях.

Для клиентов с психосоматическими нарушениями характерно стирание аффекта и отсутствие представления о своих внутрипсихических конфликтах. Свои чувства они обычно не осознают. Любое психическое напряжение у таких людей не может быть ментализировано и разряжается в теле.

Психосоматический клиент не стремятся к прекращению плохих взаимоотношений. Он годами может терпеть отношения, которые не только не доставляют удовольствия, но истощают и разрушают его личность. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Внешне такой человек даже не кажется страдающим, однако консультант может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Психосоматические клиенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других.

Важнейшая задача консультанта в беседе с психосоматическим клиентом — помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Консультант должен не только помочь клиенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические клиенты со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность, другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя, третьи склонны выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действительный объект.

Беседа с психосоматическим клиентом об озлобленности обычно трудна. Консультант должен не только помочь клиенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе консультирования. Поэтому в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности клиента временно становится консультант.

Еще одна существенная причина трудности консультирования психосоматической личности состоит в ее "эмоциональной безграмотности", неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышления. Эти свойства в 1972 г. американский психиатр P. Silneos приписал "алекситимной личности".

Черты алекситимной (психосоматической) личности служат серьезным препятствием в консультировании и психотерапии. Самая большая трудность в отказе этих клиентов связывать свои соматические жалобы с конфликтами в эмоциональной сфере. Такой клиент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет никакой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на медикаментозное лечение. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль клиента вызывает у консультанта раздражение, потому что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка активно вовлечь клиента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализовать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет клиенту еще больше жаловаться на соматическое недомогание.

Если клиент яркий алекситимик, следует применять процедуры консультирования, направленные не на конфронтацию, а на поддержку. Клиента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно использовать примеры эмоциональных слов и фантазий, анализ различных эмоциональных ситуаций, перевод умозаключений клиента на дифференцированный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени помогает осознать эмоциональные проблемы и вербализовать их.

Полезно осознавать функцию и символику симптома, его причину или причины и знать конкретно, что делать дальше. Если симптом существовал долго, то не нужно спешить избавлять человека от него сразу т.к. это некоторая деятельность, пусть и неосознанная, которая, возможно, нужна была человеку. Если симптомы выступали защитными механизмами, то вначале необходимо человека научить более гибко справляться со своими жизненными ситуациями, а уже потом убирать симптомы, если они не исчезнут сами собой.

В№32 Понятие механизмов психологической защиты.

ЗМ - это приемы с помощью которых психика предохраняет себя от внутреннего и внешнего напряжений. З.М - позволяют избежать реальности (вытеснение), исключить реальность (отрицание), переопределить реальность (рационализация), или придать реальности противоположный знак (реакт.образование), или переорентируют реальность (сублимация). Все защитные приемы выявленные на данный момент служат одной цели: они помогают эго в борьбе с инстинктивной жизнью…(Фрейд). Каждый механизм защиты отбирает псих энергию у какой-либо более продуктивной д-ти.

Вытеснение (невротическая защита). Это процесс непроизвольного устранения в бессознательное неприемлемых мыслей, побуждений или чувств. Описан Фрейдом как основной механизм формирования истерических симптомов. Влечение имеет 2 компонента – представление и аффект, связанный с представлением. Вытеснению подвергается представление. Судьба аффекта различна. СверхЯ выталкивает представление в бессознательное, где его ждут другие представления, которые взаимно притягиваются и ищут выход в сознание через сны, ошибки, оговорки. Когда действие этого механизма для уменьшения тревожности оказывается недостаточным, подключаются другие защитные механизмы, позволяющие вытесненному материалу осознаваться в искаженном виде. Наиболее широко известны две комбинации защитных механизмов:

• Смещение. Первый этап – вытеснение. Представление вытесняется, а аффект соединяется с другим представлением (страх перед отцом смещается на страх собак). Эта комбинация способствует возникновению фобических реакций.

• вытеснение + конверсия (соматическая символизация). Эта комбинация образует основу истерических реакций.

Регрессия. Посредством этого механизма осуществляется неосознанное нисхождение на более ранний уровень приспособления, позволяющий удовлетворять желания. Регрессия может быть частичной, полной или символической. Большинство эмоциональных проблем имеют регрессивные черты. В патологических формах регрессия проявляется при психических болезнях, особенно при шизофрении.

Изоляция (невротич) И представление и объект присутствуют и осознаются, но разделяются. Аффект отделен от представления, следовательно можно спокойно обсуждать любые темы.

Отнекивание (невротическая) Субъект отрицает, что представление его эмоционально касается. Представление осознается, признается его эмоциональная значимость, но держится на дистанции от М. (мне приснилась женщина, но она не моя мать).

Проекция (пограничная) Это механизм отнесения к другому лицу или объекту мыслей, чувств, мотивов и желаний, которые на сознательном уровне индивид у себя отвергает. Проекция может приводить к ошибочной интерпретации реальности. Этот механизм часто срабатывает у незрелых и ранимых личностей. В случаях патологии проекция приводит к галлюцинациям и бреду, когда теряется способность отличать фантазии от реальности.

Интроекция. Это символическая интернализация (включение в себя) человека или объекта. Действие механизма противоположно проекции. Интроекция выполняет очень важную роль в раннем развитии личности, поскольку на ее основе усваиваются родительские ценности и идеалы. Механизм актуализируется во время траура, при потере близкого человека. С помощью интроекции устраняются различия между объектами любви и собственной личностью.

Рационализация. Это защитный механизм, оправдывающий мысли, чувства, поведение, которые на самом деле неприемлемы. Рационализация — самый распространенный механизм психологической защиты, потому что наше поведение определяется множеством факторов, и когда мы объясняем его наиболее приемлемыми для себя мотивами, то рационализируем. Рационализация помогает сохранять самоуважение, избежать ответственности и вины

Интеллектуализация. Этот защитный механизм предполагает преувеличенное использование интеллектуальных ресурсов в целях устранения эмоциональных переживаний и чувств. Интеллектуализация тесно связана с рационализацией и подменяет переживание чувств размышлениями о них (например, вместо реальной любви — разговоры о любви).

Компенсация. Это бессознательная попытка преодоления реальных и воображаемых недостатков. Компенсаторное поведение универсально, поскольку достижение статуса является важной потребностью почти всех людей. Компенсация может быть социально приемлемой (слепой становится знаменитым музыкантом) и неприемлемой (компенсация низкого роста — стремлением к власти и агрессивностью; компенсация инвалидности — грубостью и конфликтностью). Реактивное формирование. Этот защитный механизм подменяет неприемлемые для осознания побуждения гипертрофированными, противоположными тенденциями. Защита носит двуступенчатый характер. Сначала вытесняется неприемлемое желание, а затем усиливается его антитеза. Например, преувеличенная опека может маскировать чувство отвержения, преувеличенное слащавое и вежливое поведение может скрывать враждебность и т. п. Контринвестиция (невротическая) Представление вытесняется, аффект связывается с другим представлением и активно блокирует изначальное представление. Похоже на реактивное образование, когда П₁ преобразуется в –П_1. (Есть интерес к грязи - стремится к чистоте).

Отрицание (пограничная) Это механизм отвержения мыслей, чувств, желаний, потребностей или реальности, которые неприемлемы на сознательном уровне. Поведение таково, словно проблемы не существует. Примитивный механизм отрицания в большей мере характерен для детей (если спрятать голову под одеялом, то реальность перестанет существовать). Взрослые часто используют отрицание в случаях кризисных ситуаций (неизлечимая болезнь, приближение смерти, потеря близкого человека и т.п.).

Отказ от реальности (психотическая), в отличие от отрицания (отрицание воспринятого события), часть реальности не допускается до восприятия, следовательно нет никаких представлений об этой части реальности (женского пола не существует). То, что было отвергнуто для восприятия возвращается в качестве реального опыта в виде галлюцинаций.

Расщепление (я или объекта) (психотическая и пограничная) Одна часть личности остается в контакте с реальностью, а другая оказывается во власти галлюцинаций и бреда. Расщепление может касаться часть личной истории, которая отщепляется и выбрасывается, а может касаться объекта, который расщепляется тотально (или хороший или плохой), т.о. все люди делятся на исключительно хороших или исключительно плохих (могут переходить из одной категории в другую).

Проективная идентификация (психотическая и пограничная, описана М.Кляйн). Исключение из себя негативных аспектов (переживаний, тревог, влечений) и помещение их в другого человека (дерусь не я, а он). Провоцирует объект на проявление проецируемых качеств. Действует на довербальном уровне (бессознательный механизм). Терапевт зачастую осознает действие этого механизма постфактум. Пациент помещает в терапевта те чувства, которые испытывает сам, но которые не доступны символизации.

Идеализация (психотическая) Близка к проект.идентификации, но в другого помещаются все хорошие аспекты. Он становится идеальным, всемогущим и т.д. У психотика есть потребность в таком объекте. Через некоторое время происходит обесценивание этого идеала.

Всемогущество (психотическая) – чувство внутреннего всемогущества и внутренней грандиозности. Субъект все может, все понимает, барьеров нет. Позволяет человеку не чувствовать своей беспомощности. Чередование беспомощности и всемогущества характерно для МДП (вместе с матерью может все, один ни на что не способен).

Психотический конфликт: между Оно и реальностью. Тревога: уничтожение, распад на части. Симптом: дереализация, бред, галлюцинации.

Невротический конфликт: Между Сверх Я влечениями. Внутренний. Формируется в Эдипе. Тревоги: кастрации и пенетрации. Симптомы: неврозы истерический (конверсионная истерия и истерия страха) и обсессивный. Терапия: связать представление с аффектом.

Пограничный конфликт: между идеалом Я (более ранняя структура, чем Сверх Я) влечениями и реальностью. Он как внутрипсихический, так и конфликт с реальностью. Пограничная проблематика – нарциссицеская, несоответствие идеалу. Тревоги: страх интрузии (пенетрации) и опустошения, тревога потери объекта. Симптом депрессия, бесконечный поиск опоры. Характерные сны – падение.