Вопрос 27. Консультирование клиентов с депрессией.

Классификация депрессивных состояний.

1. К нормальным, или периодически переживаемыми всеми людьми можно отнести состояния печали, горя.

2. К патологическим относятся состояния депрессии и меланхолии (меланхолической депрессии).

Общим для всех этих состояний является переживание душевной боли, ощущение утраты кого-то или чего-то очень важного для человека, обеднение вплоть до опустошения внешнего мира и самого себя, потеря интереса к миру, невозможность любить и строить новые отношения.

Разница определяется глубиной этих переживаний, длительностью и их обратимостью, тем, насколько человек в принципе способен пережить эту потерю, смириться с ней и снова обратиться к миру.

Маниакально-депрессивный психоз, меланхолия.

Самой тяжелой формой депрессивного расстройства является маниакально-депрессивный психоз (МДП). Это психотическое состояние, в котором человек теряет контакт с реальностью, он полностью погружен в свои болезненные переживания, они определяют его поведение и не поддаются коррекции извне. Фазы, или эпизоды – это длящиеся от недели до нескольких месяцев состояния депрессии или мании, при выходе из которых душевное здоровье восстанавливается, не оставляя никаких особенных симптомов болезни. Частота таких фаз в среднем составляет 5 эпизодов за 10 лет. У одного человека депрессивные фазы могут сменяться маниакальными, но возможно протекание болезни и только в виде депрессивных эпизодов.

Депрессивный эпизод протекает обычно в виде меланхолической депрессии, меланхолии. Состояние это развивается постепенно. Снижается настроение, которое человек ощущает как потерю интереса к привычным действиям, работе, общению. Снижается активность и инициатива. Любые трудности преувеличиваются, кажутся непреодолимыми. Полный пессимизм касается настоящего, прошлого и будущего, во всем видятся только плохие стороны. Человек не испытывает больше никаких удовольствий, у него нет желаний, кроме как остаться одному и бесконечно «пережевывать» неприятные эпизоды из жизни, воспоминания. Для меланхолии характерны и соматические изменения: теряется аппетит, человек даже не чувствует вкуса пищи. Он плохо спит, его мучает бессонница, он рано просыпается. Сон тяжелый, не дает облегчения, утро встречается с тоской, поскольку предстоит прожить еще один день никчемной жизни.

Самым важным признаком меланхолической депрессии являются самообвинения, низкая самооценка. Человек считает себя не имеющим ценности, недостойным любви, уважения, даже простой симпатии и хорошего отношения. Возможно развитие бреда самообвинения, когда человек абсолютно уверен в какой-то своей вине, уверен, что не достоин жить. Это сопровождается почти постоянными мыслями о смерти и попытками самоубийства, которое разрабатывается в деталях.

Принципы лечения

Лечение разных форм депрессии имеет как общие черты, так и отличия. МДП требует назначения антидепрессантов под наблюдением психиатра. Если есть суицидальные мысли, намерения, то госпитализация является крайне желательной. Применение антидепрессантов у депрессивных личностей, склонных к зависимостям, может сформировать новую зависимость, уже от антидепрессантов. Психоаналитическое лечение депрессии, хотя и не быстрое, но эффективное. В ходе психоанализа становятся сознательными бессознательные до этого паттерны отношений, анализируются их истоки. Человек учится по-новому воспринимать себя и мир, выходит из порочного круга страдания.

Депрессия у детей.

Тяжелые депрессивные состояния могут быть у грудных детей. Впервые детскую депрессию описал Рене Шпиц в 1945г. на основе наблюдений за детьми из детских домов и интернатов, у которых после разлучения с матерью наблюдались значительные изменения: ребенок хуже ел, чаще болел, был безучастен к окружающему, отмечалась задержка психического и физического развития вплоть до таких состояний, когда ребенок впадал в прострацию, отказывался от еды и, в конце концов, умирал. Последнее состояние Шпиц назвал «госпитализмом». У детей дошкольного и младшего школьного возраста депрессия проявляется нарушениями поведения, конфликтностью, отсутствием интересов, побуждений, снижением успеваемости в школе, частыми соматическими заболеваниями, а вот на грусть, плохое настроение дети почти никогда не жалуются.

В подростковом возрасте в большей или меньшей степени депрессию переживают все. Это возраст кризиса идентичности, время дезидеализаций, разочарований в родителях и прежних авторитетах, крушений многих иллюзий. Любая даже незначительная травма может вызвать довольно выраженные реакции у подростка в силу нестабильности его психической структуры. Но в подростковом возрасте нужно быть особенно осторожными с диагнозами, поскольку, несколько утрируя, но можно сказать, что для этого возраста нормой является сама ненормальность.

Консультирование клиентов с депрессий (Кочюнас, С. 195-199)

Прежде всего, необходимо установить, с депрессией какого рода мы столкнулись – с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нормальной реакцией на горестные события. Иногда консультант принимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать. Однако в случае с депрессией это мало помогает.

Консультанту следует помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Большинство клиентов забываю случаи, когда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны выделить такие эпизоды в настоящем. Консультанту надо обращать на это внимание.

 Одно из последствий депрессивного состояния – зависимость от мнения других людей, особенно близких. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность. Следует помнить, что когда депрессивный клиент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с депрессивными клиентами консультант должен быть активнее (об этом еще пойдет речь), вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс. У клиента, который наконец поймет, что консультант не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Ему хотелось бы иметь в лице консультанта чуть ли не заменителя любимого человека. Когда такие желания не исполняются, клиент свою неудовлетворенность выражает злобой.

Вообще депрессивный человек почти всегда испытывает определенную озлобленность. Он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, жалуется на плохое обращение друзей и близких. Возникает противоречие – враждебность усиливает дискомфорт, т.к. повышена зависимость от других людей. Когда клиент не осмеливается выразить открыто озлобленность, она возрастает и приобретает форму самообвинения. Получается заколдованный круг: депрессия и зависимость – самоуничижение и озлобленность.

Задача консультанта в работе с депрессией двояка: 1. Поддержать клиента и помочь ему в психологическом объяснении трудностей. То, что консультант готов «сразиться» с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьшают страдания и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по отношению к окружающим в позитивном направлении. Консультанту необходимо обращать внимание клиента, на сферы, в которых он компетентен, на его бывшие достижения (установление веры в себя, ресурс). Важно мобилизовать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успешнее бороться с жизненными испытаниями. 2. Активно разговаривать (нельзя выжидать – это еще больше фрустрирует клиента и углубляет депрессию) с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент обращающихся. Лучше обычного необходимо структурировать консультативную беседу, особенно в начальной стадии консультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу.

Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя в консультировании следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровождающего клиента, представляется оправданным.

Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением, в зависимости от состояния клиента. В процессе консультирования необходимо преодолевать зависимость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.

В случаях депрессии обычно используются антидепрессанты – назначение лекарств и дозировка – дело врачей. Консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по выбору лекарств или доз, однако возникающие вопросы нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.

Консультант должен знать о биологической и психологической предрасположенности некоторых людей к депрессивным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в неблагоприятных обстоятельствах. Депрессия, возникшая в силу внешних причин, исчезает при изменении жизненных условий.

При вероятном суициде:

- чаще встречаться;

- обращать внимание на позитивные аспекты жизни;

- привлечь к работе близких клиента;

- не морализировать;

- клиент должен иметь возможность позвонить в любое время;

- при высокой вероятности суицида проинформировать близких, обсудить вопрос о госпитализации;

- не позволять манипулировать собой угрозой суицида;

- не забывать, что К. не всегда может воспрепятствовать суициду;

- подробно документировать свои действия, чтобы в случае несчастья можно было доказать, что он действовал профессионально и принял все меры для избежания катастрофы.