Вопрос 5. Специфические и неспецифические факторы психотерапии.

Все психотерапевтические школы стремятся объяснить успех своего подхода тем единственным и уникальным принципом, который делает их технику отличной от всех других и, как предполагается, лучшей. Аналитически ориентированные психиатры приписывают свой успех особым когнитивным инсайтам и интерпретациям переноса; роджерианцы считают, что их техника, как никакая другая, способствует высвобождению механизмов самоактуализации пациента; бихевиоральные терапевты убеждены, что та специфическая техника обусловливания, которую они применяют, является причиной тех терапевтических результатов, которых они достигают; гештальт-терапевты делают акцент на разрядке подавленных эмоций; трансактный анализ позволяет пациентам осознать те игровые модели, которые они используют в своих межличностных отношениях, и т.д.

Общеизвестно, что в каждой терапевтической школе имеются примерно равнозначные удовлетворительные результаты работы с клиентами. И пациенты могут одинаково успешно работать с терапевтами различных направлений. Хотя, есть и такие, которые не могут добиться успеха независимо от того, у представителя какого направления они проходят терапию, и неудовлетворительные результаты, казалось, больше зависели от личных качеств терапевта, чем от его теоретической ориентации. Результаты наиболее понимающих, мудрых и эмпатических аналитиков оказывались наилучшими — независимо от той школы, к которой они принадлежали.

Кажется очевидным, что, поскольку интерпретации разных терапевтических направлений одинаково эффективны, причиной сходных результатов должен был быть некий общий терапевтический знаменатель, проходящий через все школы терапии.

Ссылка на исследования Джадда Мармора.

Было выявлено множество сходных терапевтических факторов, действующих независимо от направления терапии. «Терапевтическая техника» оказывалась всего лишь одним из многих.

1. Первым и наиболее важным элементом всех психотерапевтических трансакций является природа взаимоотношений между пациентом и терапевтом. Пациент обращается к терапии, испытывая боль, страдания, неприспособленность и запутанность, и ищет помощи у терапевта, социальный статус которого дает ему возможность оказывать помощь другим. Таким образом, пациент привносит с собой не только разной степени мотивацию, но и определенные ожидания и надежды на то, что терапевт ему поможет. Реальные качества пациента, которые он привносит в терапию, — его ум, социальная и профессиональная компетентность, его красноречие, его система ценностей и жизненная ситуация, — все они играют определенную роль в терапевтической трансакции, наряду с природой нарушений пациента, качеством и количеством его защит, сопротивлений, искажений переноса и степени существующей вторичной выгоды.

У терапевта тоже есть свой опыт и история развития, которые могут приводить к определенным искажениям, несмотря на собственный психоанализ, пройденный им. В том случае, когда эти искажения привносятся в терапевтический процесс и оказывают влияние на то, как терапевт воспринимает своего пациента или ведет себя по отношению к нему, эти искажения составляют основу реакции контрпереноса.

Таким образом, терапевт тоже привносит в психотерапевтическое взаимодействие как свои сознательные, так и бессознательные качества. Его реальные качества — тепло, искренность, эмпатия, знания, внешность, эмоциональная зрелость, личный стиль и т.д. — играют важную роль во взаимодействии с пациентом. То, как развивается и формируется матрица терапевт-пациент на каждой терапевтической встрече, является фундаментом, на котором строится терапевтический процесс и от которого зависит, будет ли исход этого процесса позитивным или негативным.

2. Помимо формирования матрицы, в психотерапевтическом процессе происходит также ряд других вещей. Прежде всего это снижение эмоционального напряжения, основанное на способности пациента доверять и выражать свои чувства человеку, на поддержку которого он надеется и который может оказать ему реальную помощь. При этом чем выше доверие к терапевту, чем больше надежда и ожидание помощи, тем сильнее у пациента чувство облегчения.

3. С помощью вопросов, конфронтации и интерпретаций, концентрируя свое внимание на одних предметах и игнорируя другие, а также за счет своих вербальных и невербальных реакций терапевт сообщает пациенту определенную когнитивную основу, на которой будет строиться терапия. Некоторые школы отрицают роль когнитивного научения как части терапии. Например, гештальт-терапевты или бихевиористы придают сравнительно мало значения когнитивному научению. Однако когнитивное научение, будь оно эксплицитным или имплицитным, является неотъемлемой частью любого психотерапевтического процесса, поскольку как только терапевт сообщает пациенту причину, стоящую за неким процессом, он сразу устанавливает когнитивную рамку. Фактически психодинамические терапевты как бы говорят: “У вас возникли эти проблемы в ходе вашего личного развития, во взаимоотношениях со значимыми для вас людьми в вашем прошлом. Это создало определенные искажения в том, как вы смотрите на жизнь и воспринимаете себя в настоящее время. Мы попытаемся раскрыть эти причины, и в процессе их раскрытия вы начнете чувствовать себя лучше”.

Гештальт-терапевты говорят своим пациентам, что их проблемы возникают из-за неспособности в достаточной степени осознавать свои чувства, что в ходе работы они научатся лучше выражать эти чувства и от этого почувствуют себя лучше. Это также является когнитивным обрамлением.

Бихевиористы, говорящие своим пациентам, что они приобрели определенные неадаптивные привычки в результате неправильного обусловливания, также устанавливают когнитивную основу, которая и определяет их терапевтический подход.

Во всех видах терапии существует определенная доля когнитивного научения, которая дает пациенту понятную, значимую и рациональную основу для понимания того, почему и как возникла его проблема.

4. Достижению этих целей в определенной степени способствует оперантное обусловливание. Это происходит за счет реакций, которые пациент получает от терапевта в ответ на свое вербальное и невербальное самовыражение. Некоторые типы поведения одобряются, а некоторые — нет. Это не всегда явно выражено. Одобрение может состоять в пожимании плечами или во взгляде. Оно может содержаться в интерпретации поведения как здорового или нездорового. Даже произнесенные за кушеткой “угу” аналитика и то, как он их произносит, являются реакциями, к которым пациент чувствителен. Рядом исследований экспериментально показано, что эти минимальные сигналы интереса или его отсутствия, одобрения или неодобрения не только влияют на содержание сообщаемого пациентом, но также действуют как система тонкого оперантного обусловливания, подкрепляющая одобряемые мысль или поведение и ослабляющая не одобряемые.

Другой вид оперантного обусловливания заключается в том, что Франц Александер назвал корректирующим эмоциональным опытом. В силу того, что терапевт по-другому реагирует на эмоциональное или поведенческое самовыражение пациента — более объективно, более эмпатически или более реалистично, пациент приобретает иного рода эмоциональный опыт по сравнению с тем, который он получил в своем прошлом от значимых фигур. Эти корректирующие эмоциональные переживания, возникая в рамках матрицы отношений пациент-терапевт, являются важными элементами терапевтического процесса.

5. Следующий фактор, который мы наблюдаем в психотерапевтическом процессе, заключается в том, что пациенты сознательно или бессознательно стремятся видеть в терапевте модель для себя, постепенно инкорпорируя некоторые эксплицитные ценности, проявление которых он наблюдал. Создание таких моделей аналитические психологи называют идентификацией, а терапия, основывающаяся на научении, называет это социальным научением. Нет сомнения, что это один из наиболее важных способов, с помощью которых люди учатся друг у друга.

6. Еще один фактор, присутствующий во всех видах терапии (даже в тех школах, которые пытаются это отрицать), — это внушение и убеждение. Всякий раз, когда терапевт представляет суть своего метода и подразумевает или открыто формулирует, что пациент почувствует себя лучше, если последует этой терапевтической модели — будь она динамической, гештальтистской или бихевиоральной — он использует внушение. Ожидание пациентом того, что ему помогут, имплицитная уверенность в том, что эта помощь неизбежно придет, если он будет действовать в соответствии с терапевтической программой, и само указание на то, что определенные паттерны поведения являются более желаемыми или “здоровыми”, чем другие, — все это подразумевает скрытые, если не явные элементы внушения и убеждения. Чем сильней вера пациента в терапевта, чем выше степень идеализации или позитивного переноса, тем мощнее воздействие этих внушений на пациента.

7. Для того чтобы осуществить терапевтическое изменение, чтобы пациент научился чему-то (заметьте, я утверждаю, что по сути своей терапия является процедурой научения), необходимо определенное количество повторений и “репетиций”. Эти “репетиции” могут быть эксплицитными, как в некоторых типах бихевиоральной терапии; они могут быть имплицитными, как это происходит в так называемом процессе проработки в динамической терапии; они также могут быть намеренными, как в том случае, когда дается домашнее задание. Но независимо от того, как это делается, все то, чему научается пациент в результате психотерапевтического процесса, должно обобщаться таким образом, чтобы он умел применять эти новые адаптивные методы поведения в других аспектах своей жизни: со своим боссом, со своими друзьями, а также с супругом и детьми.

Таким образом, существует по меньшей мере семь факторов, имеющих место в психотерапевтическом процессе. Самый главный из них — это взаимоотношения терапевт-пациент. К другим факторам относятся снижение эмоционального напряжения в контексте ожидания и надежды, приобретение когнитивного инсайта, оперантное обусловливание (включая корректирующие эмоциональные переживания), идентификация с терапевтом, внушение и убеждение, и, наконец, повторение и тщательная проработка новых адаптивных паттернов поведения и мышления.

Давайте проследим, как это происходит в некоторых направлениях.

Роджерианский клиент-центрированный подход делает упор на создании позитивных взаимоотношений между клиентом и консультантом и предполагает, что необходимости во вмешательствах, основанных на интерпретациях, нет. Вместо того, чтобы давать интерпретации, консультант изредка эмпатически перефразирует пациенту его собственные высказывания. Предполагается, что в контексте этих “мягких” взаимоотношений пациент начинает перестраивать себя за счет своего внутреннего стремления к самоактуализации. Однако, наблюдая за ходом роджерианской терапии, можно сказать, что терапевт-роджерианец таким образом, сообщает пациенту свои ценности и терапевтические цели, неизбежно становясь моделью для идентификации. Столь же неизбежными становятся внушение и убеждение; при этом недооценивается когнитивный инсайт, и когнитивное научение.

Бихевиоральная терапия. Взаимоотношения терапевта с пациентом являются дружескими и эмпатическими; он тщательно изучает историю жизни пациента; он дает интерпретации; он сообщает свои ценности; он использует внушение и убеждение, говоря пациенту, что если он пройдет через ряд релаксаций, то начнет чувствовать себя лучше. Это не только внушение; это и когнитивная интерпретация, поскольку по сути содержит в себе следующее утверждение: “Так началась Ваша проблема — как результат неправильного обусловливания и формирования неправильной привычки. А в процессе переобусловливания этих привычек с помощью нашей техники вы почувствуете себя лучше”.

Гештальт-терапия уделяет большое внимание разрядке эмоций и не придает особого значения когнитивному осознанию. Но здесь тоже присутствует когнитивный элемент, поскольку пациенту прямо говорят или дают понять, что его болезнь есть результат неспособности по-настоящему распознать и выразить свои подлинные чувства и что путь к исцелению лежит через приобретение этой способности. Очевидно, что в этом утверждении содержится значительная доля внушения. Здесь мы наблюдаем в действии те же базовые переменные (но, возможно, в иной конфигурации): исходная разрядка эмоционального напряжения в условиях надежды и ожидания; сильное внушение, заключающееся в утверждении, что если будет выполняться программа терапевта, то наступает излечение; оперантное переобусловливание за счет явных или скрытых указаний на одобрение или неодобрение терапевта; имплицитное или эксплицитное предъявление терапевтом себя в качестве модели для идентификации, а также эксплицитные техники повторения.

Как известно, гештальт-терапия часто проводится в групповом сеттинге, где благодаря групповому процессу эффект внушения и убеждения сильно повышается.