Вопрос 21. Понятие психической стрктуры. (Бержере, Кернберг).

У Кернберга это звучит как « Особенности личностной организации».

Структурные Невротическая Пограничная Психотическая

Критерии организация организация организация

Четкая граница между Я-репрезентаци-

ями и объект репрезентациями.

Диффузная идентичность.Противо- речащие друг другу аспекты Я и

других плохо интегрированы

между собой и отделены друг от друга.

Я –репрезентации и

Интеграция Целостная иден- объект-репрезен-

идентичности тичность:противо- тации нечетко раз-

речивые образы Я граничены, либо

и других интегри- же существует бре-

рованы в цельную довая идентичность

концепцию

Механизмы Вытеснение и за- Главным образом расщепление, а

Защиты щитные операции также другие защиты низшего уровня:

высшего уровня: примитивная идеализация, пректи-

реактивное образо- вная идентификация, отрицание,

вание, изоляция, всемогущество, обесценивание.

уничтожение, рацио-

нализация, интелле-

ктуализация.

Защиты оберегают пациента от интра- Защиты оберегают

психического конфликта. Интерпрета- пациента от

ция улучшает функционирование. дезинтеграции

и от смещения Я

и объекта.

Интерпретация

приводит к выте-

снению.

Тестирование Способность к тестированию реальности

Реальности сохранена: способность различать Я и не Я

Отличать интрапсихическое от внешних

источников восприятия и стимулов

Искажение реальности и чувства

реальности

Способность к тести

рованию

реальности утеряна

Способность оцени-

вать себя и других

реалистично и

глубоко

Краткие комментарии к таблице:

Недостаточная интеграция идентичности (синдром диффузной идентичности). Клинически «диффузная идентичность» представлена плохой интеграцией между концепциями Я и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения и бледное, плоское восприятие других – все это проявления диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому последний не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

1. В психической организации пограничной личности существует достаточная дифференциация Я-репрезентаций от объект-репрезентаций, чтобы установить границу Эго (то есть четкий барьер между Я и другим).

2. Психотическая структурная организация, напротив, предполагает регрессивный отказ от границы между Я- и объект-репрезентациями или нечеткость этой границы.

3. В отличие от невротических структур, где все Я-образы (и хорошие и плохие) интегрированы в цельное Я и все хорошие и плохие образы могут быть интегрированы в цельные образы, в психической организации пограничной личности такая интегрция не осуществляется, так что все Я – и объект-репрезентации остаются нецельными, взаимно противоречащими.

Невротик устанавливает нормальные личные отношения с терапевтом, пограничник устанавливает хаотичные, пустые, искаженные отношения, если они вообще не блокируются. В том случае если мы встречаемся с психотиком, когда тестирование реальности утеряно, можно ожидать еще более серьезное нарушение взаимоотношений терапевта и пациента.

Тестирование реальности:

При клиническом исследовании о способности тестировать реальность нам говорят следующие признаки.

1. Отсутствие галлюцинаций и бреда.

2. Отсутствие явно неадекватных или причудливых форм аффектов, мышления и поведения.

3. Если окружающие замечают неадекватность или странность аффектов, мышления и поведения с точки зрения социальных норм обычного человека, пациент способен испытывать эмпатию к переживаниям других и участвовать в их прояснении.

Тестирование реальности надо отличать от искажений субъективного восприятия реальности, которое может появиться у любого пациента во время психологических трудностей, а также от искажения отношения к реальности которое, встречается всегда как при расстройствах характера, так и при более регрессивных психотических состояниях.

Структура по Бержере:

Слишком часто говорят о «психотическом симптоме», имея ввиду бред и галлюцинации, или о «невротическом» симптоме, предполагая конверсионную истерию, навязчивый ритуал или фобическое поведение. Во первых, в этом есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры, фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этиологию и пр. Затем, что особенно важно, симптом можно оценивать только с точки зрения его относительного, отношенческого и экономического значения, например в игре защитных процессов.

Можно полагать что такая же путаница существует на уровне защитных процессов. На самом деле не так уж редко можно встретить защиту так называемого «невротического» типа (включая симптомы) в системе защиты подлинно психотических структур против угрозы разрушения, и напротив, встречается защита «психотического типа» (включая симптомы), маскирующая эдиповские истоки конфликта в сердцевине настоящей невротической структуры, или просто случай острой или преходящей «деструктурализации» (травматической или даже терапевтической) организации любого типа. В случае любой защиты предпочтительней говорить о «невротическом» или «психотическом» стиле, чтобы неловким и ложным образом не определить аутентичную структурную диагностику. То, что известно о типичных условиях некоторых защитных механизмов, или то обыденное значение, которое придается некоторому уровню регрессии Я и либидо, приводит нас к тому, что мы слишком поспешно говорим о «невротической» или «психотической структуре», как только встречаемся с эпизодом, в котором проявляются подобные механизмы или регрессии. Опасным образом мы перескакиваем к понятию структуры, уже квалифицируя в качестве «невротического» или «психотического» мимолетное состояние эволюции (или трансформации) личности, состояние пока еще непрочное и смутное, когда Я еще не полностью достигло своего созревания. Не упрочило своей полноты и границ, не осуществило окончательного выбора механизмов защиты, к которым оно будет прибегать, чтобы установить свое отношение с внутренним объектом.

Формирование структур:

Начиная с рождения (и раньше), в соответствии с определенными факторами, в особенности стилем отношений с родителями, в зависимости от случившихся фрустраций, травм и конфликтов, от защит, сформированных Я, чтобы оказать сопротивление внутреннему и внешнему давлению, влечениям ОНО и реальности, постепенно организуется индивидуальная психика,. Совершенно так же, как минеральный кристалл, со специфическими линиями расщепления, которые не могут в дальнейшем изменяться. Таким образом, мы достигаем подлинной устойчивой структуры, две специфические модели которой представлены невротической и психотической структурами. Устойчивость подлинных структур тем самым включает в себя присущую ей невозможность перехода невротической структуры в психотическую (и наоборот) начиная с момента, когда Я специфицируется и организуется в том или ином направлении. Наиболее «невротические» из психозов, и самые «психотические» из неврозов никогда не сходятся на общей линии организации. В невротической структуре незыблемым элементом является организация Я вокруг генитальности и Эдипова комплекса; конфликт располагается между Я и влечениями, вытеснение репрезентаций влечений доминирует над другими защитными процессами; объектное либидо остается действующим, и вторичные процессы сохраняют эффективность, признавая понятие реальности. В психотической структуре, напротив, отказ (а не вытеснение) касается целой части реальности, доминирует нарциссическое либидо, берут вверх первичные процессы, имеющие принудительный, непосредственный и автоматизированный характер; объект в значительной степени разгружен и существует в зависимости от клинических форм в веере архаических и доргостоящих для Я защит.

Промежуточная позиция. Здесь речь идет об обширной категории пограничных состояний с их депрессивными или фобическими аспектами, а также производным адаптирующим развитием, в виде перверсий и патологии характера. Промежуточное семейство. Представляется организацией более хрупкой, чем две другие структуры, и неаутентичной, фиксированной и необратимой «структурой». Если клинический опыт подверждает, что ни психотическая, ни невротическая структура не может переходить в другие структурные семейства, то тот же клинический опыт показывает что промежуточное семейство – организация, реально не структурированная в строгом смысле этого термина – может, напротив, в любой момент окончательно кристаллизоваться в одной из соседних и более прочных рамок, образуемых невротическим или психотическим семейством.