Глава 18 инструментальные методы исследования

В дифференциальной диагностике инфекционных болезней, помимо клини­ческих и лабораторных методов обследования, используются также и инстру­ментальные. Некоторые из них, например ректороманоскопия, используются давно и довольно широко, другие, более сложные (компьютерная томография, термовидение, УЗИ и пр.), только начинают входить в диагностическую прак­тику врача-инфекциониста. Методы различаются по сложности и доступности для практического использования. Некоторые из методов можно использовать уже в первые дни болезни, т. е. они относятся к экспресс-методам, другие тре­буют более сложной и длительной подготовки. Наблюдается общая тенденция к увеличению роли инструментальных методов в диагностике болезней, однако подобный «техницизм» не должен умалять значения обычного клинического обследования больного.

Инструментальные методы должны рассматриваться как дополнение к клиническому обследованию больного.

Издавна подчеркивалось, что в диагностике болезней наиболее информа­тивными являются данные, получаемые с помощью органов зрения. Это касает­ся и инструментальных методов обследования, позволяющих рассмотреть участки организма, недоступные для непосредственного осмотра. Речь идет об эндоскопии, возможности которой за последнее время существенно расшири­лись в связи с внедрением в практику волоконной оптики. Однако в инфекцион­ном стационаре давно используются относительно простые по аппаратуре и технике проведения методы исследования.

Ректороманоскопия. Этот метод широко используется в инфекционных стационарах. Он был в какой-то мере дискредитирован тем, что необоснованно применялся в эпидемиологических целях для массового обследования (работ­ники пищевых предприятий, переболевшие дизентерией и др.). Ректоромано­скопия (РРС) должна использоваться строго по показаниям. Метод весьма информативен и может быть использован для дифференциальной диагностики болезней, протекающих с поражением кишечника (диареи, примесь крови в ис­пражнениях и др.). При проведении обследования должна проводиться тща­тельная дезинфекция инструмента для предупреждения передачи инфекции (вирус гепатита В, ВИЧ и др.). При РРС обычно берется материал для бакте­риологического исследования, что обусловливает необходимость применения приспособлений для взятия материала и питательных сред для посевов, прово­дится также паразитологическое исследование.

Техника РРС достаточно подробно изложена в руководствах. Обычно ре­комендуют проводить подготовку больного к процедуре (очистительные клиз­мы), однако при этом могут возникнуть нежелательные изменения. В частнос­ти, постановка клизмы может обусловить гиперемию слизистой оболочки толс­той кишки, смыть имеющиеся наложения (слизи, гноя, фибрина), наконечни­ком клизмы можно нанести повреждения слизистой оболочки, имитирующие эрозии и даже язвы.

При осмотре слизистая оболочка прямой и сигмовидной кишки может быть нормальной (на глубину до 25—30 см), однако это не исключает наличия изменений в верхних отделах толстой кишки (амебиаз, опухоли и пр.). В этих случаях показано проведение фиброколоноскопии.

При РРС осматривают и оценивают состояние слизистой оболочки, в част­ности, могут быть следующие изменения: 1) признаки атрофии слизистой обо-

..v,.»«, аисиамспнс различной интенсивности; А) геморрагические изме­нения; 4) повреждения слизистой оболочки в виде эрозий или язв; 5) прочие патологические изменения (полипы, опухоли, рубцы). Рассмотрим дифферен­циально-диагностическое значение отдельных проявлений.

Атрофия слизистой оболочки кишки. Признаками атрофии являются: а) бледность слизистой оболочки кишки; б) истончение складок слизистой обо- лочки; в) четко просвечивающая сосудистая сеть; г) зияние просвета толстой кишки. *

Атрофия слизистой оболочки является исходом воспалительных изме­нений, чаще при хронической дизентерии. При обострениях дизентерии могут быть ограниченные очаги воспаления. Атрофия без признаков воспаления мо­жет наблюдаться при постдизентерийной диспепсии (постдизентерийном хро­ническом колите).

Катаральное воспаление слизистой оболочки толстой кишки. Проявляется в виде разной выраженности гиперемии слизистой оболочки, утолщения скла­док, усиления слизеобразования и наложений мутноватой или прозрачной сли­зи на поверхности. Выраженность изменений варьирует в широком диапазоне. Небольшое воспаление (слабая гиперемия и умеренная отечность слизистой оболочки) может наблюдаться при многих заболеваниях, сопровождающихся колитическими или энтероколитическими изменениями (см. гл. 12). Чаще это— легкие формы дизентерии, энтероколитические формы сальмонеллеза, легкие формы эшерихиоза и др. Помимо упомянутых инфекционных болезней, слизи­стая оболочка дистальных отделов толстой кишки может быть изменена при острой почечной недостаточности (уремический колит), а также при отравле­нии сулемой. Кроме того, нужно помнить о возможности гонорейного проктита (сигмовидная кишка обычно не изменена), в начальной стадии которого и при хроническом течении процесс может ограничиться катаральными изменениями. При сифилитическом проктите, помимо катаральных проявлений, нередко об­наруживаются характерные папулы в области заднего прохода. Гиперемия слизистой оболочки прямой кишки может также наблюдаться у больных, страдающих запорами, при частом применении очистительных клизм или при злоупотреблении слабительными средствами.

Геморрагические изменения. Появление кровоизлияний в слизистую обо­лочку дистальных отделов толстой кишки может быть как при наличии, так и при отсутствии выраженных воспалительных изменений.Появление геморрагии без признаков воспаления может быть результатом тромбогеморрагического синдрома, гиповитаминоза С и не имеет существенного дифференциально-ди­агностического значения. Для диагностики инфекционных болезней более ин­формативно появление геморрагии на фоне выраженного воспалительного из­менения слизистой оболочки. Геморрагии могут быть различных размеров — от точечных до кровоизлияний диаметром 2—5 мм. На месте крупных кровоизлия­ний в дальнейшем могут развиться эрозии, которые нельзя отождествлять с кровоизлияниями. При геморрагиях в толщу слизистой оболочки поверхность ее не нарушена, а при эрозиях имеется неглубокое повреждение слизистой обо­лочки. Мелкие кровоизлияния обычно располагаются группами и локализу­ются чаще на вершинах складок. Геморрагические изменения характерны прежде всего для острой дизентерии, хотя могут иногда наблюдаться при коли-гической форме сальмонеллеза и очень редко — при эшерихиозе. При обостре--1ии рецидивирующей формы хронической дизентерии также иногда наблюда­ется кровоизлияния, но воспалительные признаки менее выражены, носят )чаговый характер.

Эрозивные изменения. В некоторых руководствах не подразделяют эрозии 1 язвы и употребляют термин «эрозивно-язвенная форма эндоскопических из-ленений». Однако это неверно. Эрозии и язвы — это не одно и тоже, они име­ют различное дифференциально-диагностическое значение, эрозии являю i<_« Поверхностными дефектами слизистой оболочки, возникающими обычно на фо­не резко выраженного воспалительного процесса с наличием геморрагических элементов, яркой гиперемии, наложений фибринозных или слизистых масс. Размеры эрозированной поверхности могут быть от 3—5 мм до нескольких сантиметров. Главное отличие от крупных геморрагии — нарушение целости поверхности слизистой оболочки в отличие от язв — это поверхностные де­фекты. Эрозивные (эрозивно-катарально-геморрагические) изменения наибо­лее характерны для дизентерии, при диареях другой этиологии (сальмонеллез, иерсиниоз, ротавирусные болезни и пр.) подобные изменения практически не наблюдаются. Не характерны они и для хронических болезней (амебиаз, хро­ническая дизентерия). Таким образом, наличие эрозивных изменений на фоне выраженного воспаления слизистой оболочки является важным диагностиче­ским признаком, чаще наблюдается при дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера. Обычно подобные изменения выявляются при среднетяжелых и тя­желых формах шигеллеза. Как правило, они коррелируют как с выражен­ностью признаков общей интоксикации, так и с кишечными расстройствами (частота стула, примеси слизи и крови в кале, тенезмы, ложные позывы). При легких формах дизентерии выраженные эрозии наблюдаются редко. Следова­тельно, отсутствие эрозивных изменений не исключает шигеллеза.

Язвенный проктосигмоидит. Язвенные изменения характерны не только для хронической дизентерии, но и для ряда других болезней, таких как амебиаз, балантидиаз, неспецифический язвенный колит, новообразования кишечника, сифилис, гонорея, туберкулез кишечника. В дифференциально-диагностическом отношении они существенно отличаются от эрозивных изме­нений.

Хроническая дизентерия. При этой болезни язвы чаще локализу­ются на слизистой оболочке сигмовидной кишки на расстоянии 12—25 см от анального отверстия. Могут наблюдаться они и в области прямой кишки, лока­лизуясь чаще на складках слизистой оболочки. Язвы имеют овальную форму с ровными, несколько приподнятыми краями, вокруг ннх отмечается зона гиперемии. Размеры язв до 1 см, а на сигмовидной кишке они могут быть до 1,5 см и более. Язвы на слизистой оболочке сигмовидной кишки также имеют ровные, но изредка зубчатые края, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Дно язв покрыто воспалительным экссудатом (слизь, гной, фибрин). Реже встречаются кровоточащие язвы, дно их покрыто, помимо воспалитель­ных наложений, сгустками крови. Воспалительные изменения слизистой обо­лочки отмечаются лишь во время обострения дизентерии и носят очаговый ха­рактер. Длительный рецидивирующий воспалительный процесс приводит к атрофии слизистой оболочки, что сочетается при хронической дизентерии с яз­вами и очаговыми изменениями. На месте зажившей язвы может сохраняться некоторое время так называемое красное пятно. В дальнейшем в результате ряда обострений хронической дизентерии с известной долей вероятности мо­жет развиться полипоз кишечника.

Амебиаз приходится дифференцировать от хронической дизентерии. Общими для них являются относительно острый процесс в начальном периоде, длительное течение, формирование язв кишки, умеренно выраженные лихорад­ка и признаки общей интоксикации. При описании амебиаза подчеркивается, что процесс захватывает все без исключения отделы толстой кишки и преиму­щественно (в отличие от дизентерии) верхние. Однако вовлекается в процесс и дистальный отрезок толстой кишки. Частота поражений этого доступного для РРС отдела колеблется от 75 до 95%, и, следовательно, в дифференциальной диагностике амебиаза ректороманоскопия имеет большое значение. Наиболее характерным изменением при кишечном амебиазе являются язвы. Они возни­кают в результате внедрения в слизистую оболочку (а затем и в подслизистую) тканевых форм дизентерийной амебы. Изменения при амебиазе всегда носят очаговый характер, язвы, окруженные небольшой зоной реактивной гиперемии, располагаются на неизмененной слизистой оболочке. Дизентерийные же язвы сопровождаются воспалительными изменениями. Язва при амебиазе увеличи­вается в размерах не только по периферии, но и вглубь. Типичными для амеб­ной язвы являются следующие признаки: некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и мелкие геморра­гии вокруг нее. Некротические массы, заполняющие язву, представляют собой желатинообразный сгусток, содержащий нейтрофилы, детрит, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. В материале, взятом при РРС с типичной язвы, при немедленной микроскопии могут быть обнаружены тканевые формы дизен­терийных амеб, даже в тех случаях, когда паразитологическое исследование испражнений давало отрицательные результаты. Регенерация дефекта проис­ходит путем образования фиброзной ткани, что приводит к уплотнению кишеч­ной стенки. Эндоскопическая картина при амебиазе настолько характерна, что позволяет достаточно уверенно подтвердить диагноз амебиаза. Отсутствие изменений на осмотренном участке слизистой оболочки не позволяет полностью исключить амебиаз и при наличии других данных за это заболевание необхо­димо осмотреть вышележащие отделы толстой кишки с помощью фиброколоно-скопа. Характер язв в верхних отделах кишки существенно не отличается от выявляемого при РРС.

Балантидиаз также характеризуется язвенными изменениями слизи­стой оболочки толстой кишки. Наряду с ними, особенно на ранних этапах бо­лезни, могут быть и другие изменения (эрозии, геморрагии). Локализация па­тологических изменений при балантидиазе — от слепой кишки до дистальных отделов. Балантидии, относящиеся к инфузориям, как и дизентерийные амебы, содержат протеолитические ферменты. Начальным проявлением поражения кишки являются некротические участки небольших размеров, окруженные мелкими геморрагиями. Слизистая оболочка сигмовидной и прямой кишки остается мало измененной. На месте некроза образуются язвы, из которых выделяется мелкозернистая творожистая масса, прикрывающая язву. После удаления этих наложений (например, краем ректоскопа) открываются язвы, обычно щелевидной формы с зазубренным краем. Размеры их достигают 2 см в длину и 1 см в ширину. Края язвы кажутся частично втянутыми, важно, что не бывает язв с приподнятыми краями. Мелкие точечные кровоизлияния возможны не только в окружении язв. При остром процессе могут быть воспа­лительно изменены и участки слизистой оболочки, расположенной между язва­ми. Диагноз балантидиаза должен быть подтвержден обнаружением возбу­дителя.

Кишечный и японский шистосомозы характеризуются пора­жением толстой кишки, преимущественно в дистальном отделе. Более выра­женные язвенные изменения чаще наблюдаются при японском шистосомозе. Помимо язв, отмечаются и другие морфологические изменения. В частности, характерны следующие: желтоватого цвета бугорки диаметром 3—5 мм, окру­женные участком гиперемированной слизистой оболочки, на этом месте может возникнуть эрозия, а затем и язва. При длительном течении болезни отмеча­ются папилломатозные разрастания и полипы (у 20% больных кишечным шистосомозом). Нередки трещины и свищи в анальной области. При длитель­ном течении развивается также фиброз стенки толстой кишки, возможны спай­ки, стеноз.

При микроскопии биопсированного материала в стенке кишки обнару­живаются яйца шистосом. Диагностика облегчается указанием на пребыва­ние в эндемичной по шистосомозу местности.

Язвы толстой кишки могут образоваться и при других инфекционных бо­лезнях, не относящихся к компетенции инфекциониста (сифилис, гонорея, ту­беркулез). Сифилитическое язвенное поражение кишки развивается при третичном сифилисе, помимо язвенных сифилидов, отмечаются гуммы и нередко возникает стенозирующий проктит. При гонорейном проктите язвы образуются на фоне резко выраженного воспалительного процесса, локализу­ются обычно на границе сфинктера и ампулярной части прямой кишки. При туберкулезном проктосигмоидите образуется неглубокая, но обширная язва без выраженной гиперемии (наоборот, окраска кажется бледноватой), дно язвы покрыто серовато-коричневатой пленкой, около краев язвы можно за­метить туберкулезные бугорки.

Из неинфекционных болезней наибольшее значение имеет неспецифи­ческий язвенный колит. Как показывает название, для него характер­но развитие язвенного процесса. В отличие от дизентерии поражаются диффуз-но все отделы толстой кишки, язвы располагаются на фоне резко выраженного воспалительного процесса. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко ранима, кровоточит, покрыта поверхностными эрозиями и язвами различной глубины, которые могут достигать мышечного слоя. Язвы имеют неправильные контуры, могут сливаться при прогрессировании процесса и образовывать язвы большого диаметра. Дно язв покрыто кровянисто-гнойным экссудатом. При хроническом течении образуются разрастания (псевдополипы), формируются рубцовые изменения. Стенка кишки становится плотной, утолщается, просвет ее сужается.

Эндоскопическая картина с учетом длительности течения и клинической симптоматики позволяет диагностировать неспецифический язвенный колит.

Новообразования кишечника при распаде опухоли сопровож­даются кровоточивостью, примесями крови в испражнениях. Для диагностики проводят РРС. У 75% больных опухоли располагаются в дистальном отделе кишки и доступны осмотру при РРС. Для диагностики имеет значение обнару­жение разрастаний в виде аденом, опухолевой ткани, полипов. Слизистая обо­лочка на остальных участках кишки без существенных изменений. Характер опухолевого процесса определяется по данным биопсии.

Фиброгастроскопия малоинформативна для дифференциальной диагнос­тики инфекционных болезней. Хотя при некоторых инфекционных болезнях (гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизентерия Зонне, стафи­лококковые отравления и др.) отмечаются явления гастрита, дифференциаль­но-диагностического значения они не имеют. Это исследование может помочь при проведении дифференциальной диагностики механической желтухи, обус­ловленной новообразованиями желудочно-кишечного тракта.

Цистоскопия. Для диагностики мочеполового шистосомоза цистоско­пия имеет подчас решающее значение. Эта процедура обычно выполняется уро­логами по заключению и при консультации врача-инфекциониста. В зависимос­ти от длительности и стадии болезни эндоскопическая картина будет различ­ной. В начальном периоде болезни отмечается очаговая гиперемия, локали­зующаяся чаще в области устьев мочеточников, однако это не является специ­фическим только для шистосомоза. Наиболее постоянным проявлением актив­ного процесса является шистосомозный бугорок—полусферическое прозрач­ное образование желтого цвета без выраженного воспаления вокруг. Это своеобразная реакция на внедрившиеся в подслизистую оболочку мочевого пузыря яйца шистосом и продукты жизнедеятельности мирацидий. В дальней­шем возникают полипозные шистосомозные образования, инфильтраты, состоящие из шистосомозных бугорков, грануляций, крнсталлоподобных обра­зований. Консистенция их мягкая, при дотрагивании цистоскопом они неред­ко кровоточат. Иногда на этом фоне развиваются шистосомозные язвы.

Формируются так называемые песчаные пятна. На фоне бледной слизистой оболочки просвечивают кальцифицированные погибшие яйца шистосом в виде или отдельных «песчинок», или скопления кристаллов. Эти изменения патогно-моничны для мочеполового шистосомоза и наблюдаются у 90% больных. Изменения чаще локализуются на задней стенке, верхушке и в области моче­точников.

Бронхоскопия. В настоящее время в клинической практике нашли приме­нение ригидная (при помощи жесткого металлического аппарата) и фибро-бронхоскопия (ФБС). Последний метод предполагает использование систем, имеющих тубус, изготовляемый из фиброволоконной оптики. Благодаря не­большому диаметру (8 мм), значительной гибкости рабочей части прибора ФБС позволяет проводить ревизию трахеоброихиального дерева до уровня устьев субсегментарных бронхов. Атравматичность метода, возможность про­ведения процедуры под местной анестезией сделали ФБС весьма распростра­ненным исследованием.

Проведение ФБС показано всем больным с ателектазом, кровохарканьем, при подозрении на опухоль бронха. Данный метод имеет большое значение для дифференциальной диагностики пневмоний различного генеза.

При наиболее часто встречающихся первичных пневмококковых пневмо­ниях нередко можно наблюдать обструкцию слизисто-гнойной «пробкой» бронха, дренирующего пораженный сегмент. При помощи бронхоскопа скопле­ние мокроты обычно легко аспирируется, что приводит к быстрому исчезнове­нию ателектаза и незамедлительно сказывается в виде положительной динамики клинических данных. Практическую значимость ФБС трудно пере­оценить при диагностике параканкрозных пневмоний. В данном случае это единственный метод, позволяющий выявить опухолевую обструкцию бронха, так как при рентгенологическом исследовании опухоль «скрыта» в толще ин­фильтрированной легочной паренхимы. Необходимо также отметить, что ФБС позволяет производить забор промывных вод непосредственно из пораженного участка легких, брать биоптаты слизистой оболочки. Исследование получен­ного таким образом материала дает возможность наиболее достоверной этио­логической диагностики пневмоний. В ряде случаев, например при поражении пневмоцистами без изучения состава лаважной жидкости, установить диагноз не представляется возможным.

Радиоиуклидиые методы. Из большого числа радионуклидных методов для дифференциальной диагностики инфекционных болезней наиболее применимой является нуклидсцинтиграфия. Данный метод основан на регистрации при по­мощи гамма-камеры излучения введенных в организм радионуклидов. При исследовании кровообращения и функциональной активности паренхима­тозных клеток различных органов используют разные виды радионуклидов и носителей (например, альбумина).

При диагностике инфаркт-пневмонии верифицирующим методом исследо­вания является сцинтиграфия легких как наиболее точный способ выявления нарушений циркуляции. Перфузионная сцинтиграфия печени и селезенки мо­жет использоваться для дифференциальной диагностики желтух.

Рентгенологические методы. Рентгенологические исследования широко распространены в клинической практике. Для дифференциальной диагностики очаговых и инфильтративных изменений в легких применяют рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, а в ряде случаев бронхографию. Особое значе­ние они приобретают для дифференциальной диагностики полостных образова­ний в легких. Используются они и при дифференцировании заболеваний желудочно-кишечного тракта, протекающих с диареей, желтухой.

Математические методы. Последние годы отмечены широким внедрением вычислительной техники в практическую медицину. Благодаря проведению

различных научных исследований с использованием многомерных статистичес­ких методов (на базе, к примеру, пакета программ BMDP созданного в Лос-Анджелесском университете) появились предпосылки к созданию разра­боток, применимых в клинической практике.

На основе данных дискриминантного или регресионного анализов полу­чено немало таблиц или формул дифференциальной диагностики различных состояний и нозологических форм.

Исходными данными являются, как правило, результаты физикального обследования, рутинных инструментальных методов или лабораторных иссле­дований.

Благодаря системе коэффициентов каждый признак приобретает различ­ную значимость и искомая сумма их позволяет с высокой (как правило, не ме­нее 75%) вероятностью дифференцировать разные болезни.

Использование сравнительно легко доступных исходных данных, простота подсчета (иногда не требуется даже калькулятора) и довольно высокая эффек­тивность делают математические дифференциально-диагностические методы весьма популярными среди практических врачей.

П

Длительность инкубационного периода инфекционных болезней

	Инкубационный период,		дни
Болезнь	средний	минимальный	макси-
			мальный
Аденовирусные заболевания	5...7	4	14
Актином и коз		Не уточнен
Амебназ	20...40	7	90
Ангина	12 ч	Несколько часов	2
Аспергиллез	10...15	Не уточнен	30
Балантидиаз		5
Бешенство	30...90	10	365
Болезнь Брилла		Несколько лет	60
«Болезнь кошачьей царапины»	7...15	3
Ботулизм	18 ч	6 ч	5
Бруцеллез	12...14	6	30
Вирусный гепатит А Вирусный гепатит В	20... 30	15	45
	60... 120	50	180
Геморрагические лихорадки:	13...15	11	23
с почечным синдромом
крымская	7...10	7	12
омская	4...6	2	10
Герпетическая инфекция	4	2	12
Гнстоплазмоз	7...14	4	30
Грипп	1	12 ч	2
Денге	S...7	3	15
Дизентерия	2...3	1	7
Дифтерия	3...5	2	10
Желтая лихорадка	4...5	3	6
РС-внрусные заболевания	4...5	3	6
Иерсиниоз	1...2	15	4
Кампилобактериоз	1...2	1	6
Кандидоз		Не уточнен
Коклюш и паракоклюш	5...7	2	14
Кокцндноидомикоз	8...12	7	40
Колорадская клещевая лихорадка	2...6	1	14
Корь	10	9	17
Краснуха	16. .20	11	24
Легионеллез	5...7	2	10
Лептоспироз	7...Э	4	14
Лимфоцитарный хориоменингит	6...Э	5	13
Листериоз	18...20	14	30
Лихорадка Ласса	5...7	3	17
Лихорадка Марбург	5...7	2	16
Лихорадка марсельская	5...10	5	18
Лихорадка паппатачи	4...5	3	9
Лихорадка цуцугамуши	7...10	7	12
Лямблиоз	12	10	15
Малярия:
трехдневная	10...20	7	14 мес
четырехдневная	30	21	60
тропическая	10...14	8	16
Мелиоидоз	5...10	2	14
Менннгококковая инфекция	2...4	2	10
Микоплазмоз	15...21	4	25
Мононуклеоз инфекционный	6...8	4	15
Нокардноз		Не уточнен
Опоясывающий лишай		Многие годы
Орннтоз	8...12	6	17
Оспа ветряная	13...17	10	21
Парагрипп	5...7	2	7
Паратнфы А н В	14	7	21
Паротит эпидемический	15...19	11	23

РИЛОЖЕНИЕ

Продолжение

Болезнь		Инкубацноииый период, дни
		средний		минимальный	макси­мальный
Полиомиелит	10...12		5	35
Псев дотубер кулез	8... 10		3	21
Пятнистая лихорадка Скалистых гор	2...5		2	14
Риккетсиоэ везикулезный	10...12		10	14
Риккетсиоэ клещевой североазиат-	4...6		1	14
ский
Риновирусная инфекция	2...3		1	6
Рожа	3...4		12 ч	5
Ротавирусное заболевание	1...2		6 ч	3
Сальмонеллез	1		6 ч	3
Сап	3...5		1	14
Сибирская язва	2...3		12 ч	8
Скарлатина	3...6		1	12
Содоку	10...14		2	21
Стафилококковые болезни	2...4		2 ч	7
Столбняк	7...10		3	30
Тиф брюшной	14		7	25
Тиф возвратный вшивый	7		5	15
Тиф возвратный клетевой	10...15		5	20
Тиф сыпной	12...14		6	20
Токсоплазмоз	30		14	Месяцы
Туляремия	3...7		1	21
Холера	1...3		12 ч	5
Цитомегаловирусная инфекция			Не уточнен
Чиига	5...10		2	30
Чума	2...3		Часы	10
Энтеровирусные болезни	3...4		2	10
Энцефалит клещевой	10...12		8	23
Энцефалит японский	14		5	21
Эризипелонд	2...3		1	7
Эшерихиоз	4...5		3	6
Яшур	3...8		2	12

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ

Аденовирусные заболевания 113, 131, 170, 184, 249

Актииомикоз 85

— печени 243

— легких 204 Альвеококкоз печени 241, 243 Амебиаз 47, 225, 243 Ангина 181

Анкнлостомидозы 210, 226

Аргентинская геморрагическая лихорадка 98

Артрит гонорейный 160

• при подагре 160

• псориатический 158

— сифилитический 158 Аскаридоз 87, 210, 309 Аспергиллез 204

— печени 243

Балантидиаз 226

Вельского — Филатова — Коплика пятна 71, 108

Бластомикоз 85

Болезнь Борнхольма см. Миалгия эпидемиче­ская

• Брнлла 97, 212

• кошачьей царапины 103, 117

• Крона 227

• легионеров 199

- Маркиафавы — Микели 36

• Миньковского — Шоффара 34

• укуса крыс 106, 117

• сывороточная 86

Боливийская геморрагическая лихорадка 99 Ботулизм 212, 219 Бронхит 166

Бронхиальная астма 312 Бругиоз 89

Бруцеллез 132, 142, 149, 235

Ветряная оспа см. Оспа ветряная Волчанка туберкулезная 82 Вухерериоз 88

Гепатит алкогольный 48 -- вирусный А 37

— — В 38

-- герпетический 39

— нитомегаловирусный 39 Гепатит хронический активный 51

— -- персистирующий 51

— — холестатический 51 Гернангнна 108, 178 Герпетическая инфекция 91, 109, 174 Герпетические ОРЗ 174 Гипертермия 8

Гистоплазмоз 201, 269

— печени 235, 244 Грипп 168, 189, 305

Денге 100 Дерматомиозит 145 Диарея 216

Дивертикулярная болезнь 229 Дизентерия 217, 223 Дизентерия амебная см. Амебиаз Дифтерия 304

• глаза 114

• носа 177

• зева 185

Желтая лихорадка 42, 100 Желтуха 31

• надпечеиочная 32, 33

• печеночная 32, 37

• подпеченочная 32, 53

Заболевания аденовирусные 170

• коронавнрусные 173

• острые респираторные 163, 168

• риновирусные 172

• ротавирусные 224

• РС-вирусные 172

— энтеровирусные ОРЗ 173 Злокачественная гипертермия 8

Иерсиниоз кишечный 44, 126, 151

Кампилобактериоз 224, 226 Каидидоз ротоглотки 188 Капоши саркома 136 Клещевая эритема 123 Коклюш 177, 213 Кома диабетическая 287

— уремическая 287 Конъюнктивит эпидемический геморра!

ский 113 Корь 70, 76, 130, 177, 214 Крапивница контактная 86

— солнечная 86 Краснуха 71, 130, 151, 178 Кровоизлияние в мозг 287

328

стафилококковая инфекция 1»й, Столбняк 304 Стронгилоидоз 88, 211 Сывороточная болезнь 86

Талассемия 35 Тепловое истощение 8 Тепловой удар 8

Тиф брюшной 65, 124, 131, 141, 190, 215

• возвратный вшивый 233 -- — клещевой 233

• сыпной 65

— — крысиный 66 Токсоплазмоз 127, 134, 143 Токсокароз 309 Тонзиллит хронический 190 Трахеит 166 Трихинеллез 74, 88, 144 Туберкулез легких 199 Туляремия 104, 113, 116

• абдоминальная форма 126

• ангинозно-бубонная 184

• легочная 210

Холера 219

Фарингит 165 Фасциолез 308 Филяриозы 309

Цистицеркоз 145

Цитомегаловнрусиая инфекция 234

Чамера эритема 78 Чиига 158 Чума 104, П6

Шистосомозы 227 Шистосомоз кишечный 90

— японский 90

Экзантема бостонская 73

— внезапная 66 Энцефалит амебиазный 269

• аспергиллезный 267

• герпетический 254

• клещевой 123, 259

• краснушиый 253

• нокардиозный 269

• токсоплазмозный 258

— японский 259 Эризипелоид 154 Эритема 59

— многоформная экссудативная 7!

— Фереоля-Бенье 69 Эрозии 62

Эхинококкоз печени 236, 242

Язва 62

• раковая 106

• сибирская 94, 105, 181, 209

• трофическая 106

— туберкулезная 106 Японский энцефалит 259 Яшур 109, 317

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.— М.: Медицина, 1981.—288 с.

Бунин К. В., Соринсон С. Н. Неотложная терапия при инфекционных болезнях.— Л.: Медици­на, 1983.—223 с.

Виленский Б. С. Неотложные состояния в невропатологии.— Л.: Медицина, 1986.—304 с. Дифференциальная диагностика заболеваний кожных болезней/Под ред. А. А. Студницина.—

М.: Медицина, 1983.—560 с. Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.— Л.: Медицина, 1985.—

264 с.

Дунаевский О. А., Постовит В. А. Особенности инфекционных болезней у лиц пожилого и стар­ческого возраста.— Л.: Медицина, 1982.—272 с.

Ефимов А. С, Комиссаренко И. В., Скробонская Н. А. Неотложная эндокринология.— М.: Медицина, 1982.— 208 с.

Жернакова Т.В., Федорова 3. Д., Кашменская Н. А. и др. Геморрагический синдром при инфекционных заболеваниях.— Л.: Медицина, 1984.— 181 с.

Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.— М.: Медицина, 1984.— 479 с.

Зубик Т. М. Неотложная помощь инфекционным больным.— Л.: Военно-мед. академия, 1984.— 44 с.

Иванов А. И. Острые кишечные инфекции.— Л.: Медицина, 1982.— 184 с. Казанцев А. П. Токсоплазмоз.— Л.: Медицина, 1985.— 168 с.

Казанцев А. П. О лечении больных сальмонеллезом//Военно-мед. журн.— 1980.— № 10.— С. 43—49.

Казанцев А. П., Матковский В. С. Справочник по инфекционным болезним.— М.: Медицина, 1985.— 320 с.

Клиническая оценка лабораторных тестов//Под ред. Н. У. Тица.— М.: Медицина, 1986.— 480 с.

Коновалов А. И., Самотокин Б. А., Васин И. Л. и др. К единой междисциплинарной класси­фикации черепно-мозговой травмы//Журн. невропатологии и психиатрии.— 1985.— Т. 85.— Вып. 5.— С. 651—659.

Лобан К- М. Важнейшие риккетсиозы человека.— М.: Медицина, 1980.— 376 с.

Лобан К- М. Лихорадка Ку.— М.: Медицина, 1987.— 128 с.

Лобзин В. С. Менингиты и арахноидиты.— Л.: Медицина, 1983.— 192 с.

Лыткин М. И., Костин Э. Д., Костюченко А. Л. и др. Септический шок.— Л.: Медицина, 1980.— 239 с.

Ляшенко Ю. И. Ангина.— Л.: Медицина, 1985.— 152 с. Майчук Ю. Ф. Вирусные заболевания глаз.— М.: Медицина, 1981.— 272 с. Малышев В. Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений.— М.: Медицина, 1985.— 192 с.

Мухин И. А., Тареева И. Е. Диагностика и лечение болезней почек.— М.: Медицина, 1985.— 240 с.

Никифоров В. Н., Рашидов Р. А., Шаинский И. И. и др. Клиника и лечение инфекционно-

токсического шока при брюшном тифе//Сов. медицина.— 1980.— № 9.— С. 38—39. Никифоров В. Н., Никифоров В. В. Ботулизм,— Л.: Медицина, 1985.— 200 с. Пермяков Н. К-, Зимина Л. Н. Острая почечная недостаточность,— М.: Медицина, 1982.— 240 с. Петровский Б. В. Хирургические болезни,- М.: Медицина, 1980.— 584 с.

Покровский В. И., Кортев А. И., Дроздов В. Н. и др. Интенсивная терапия при инфекционных заболеваниях/ЦНИИ эпидемиологии м-ва здравоохранения СССР и др.— М.; Кемерово: Б. и., 1986.- 94 с.

Попова Л. М. Нейрореаниматология.— М.: Медицина, 1983.— 301 с.

331

Постовит В. А. Пищевые токсикоиифекции.— Л.: Медицина, 1984.— 280 с. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците.— М.: Медицина, 1980.— 208 с.

Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты.— Л.: Медицина, 1987.— 264 с.

Справочник по ревматологии/Под ред. В. А. Насоновой.— Л.: Медицина, 1983.— 240 с.

Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней/Под ред. А. Ф. Фролова,

Б. Л. Угрюмова, Е. К. Тринус.— Киев, Здоров'я, 1983.— 216 с. Теория и практика интенсивной терапии/Под ред. Варги П., Втаж 3., Джачинто М., Села К.:

Пер. с венг. — Киев, Здоров'я, 1983.— 720 с. Федосеев Г. Б., Коровина О. В. Острая пневмония.//Руководство по пульмонологии/Под ред.

Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева.—Л.: Медицина, 1984.—С. 146—168. Чайцев В. Г. Неотложные состоянии при основных инфекциях.— Л.: Медицина, 1982.— 184 с. Шахнович А. Р., Томас Д. Г., Дубова С. В. и др. К изучению механизмов коматозных состояний//Анестезиология и реаниматология.— 1981.—№ 1.—С. 41—53. Шувалова Е. П. Ошибки в диагностике инфекционных болезней.— Л.: Медицина, 1985, изд. 2-е.—

264 с.

Шувалова Е. П., Рахманова А. Г. Печеночная недостаточность при вирусном гепатите.—

2-е изд., перераб. и доп.— 1986.— 198 с. Яровой П. И., Зубчук М. П., Токмалаев А. К. Справочник по медицинской гельминтологии/

Под ред. К. М. Лобана.— Кишинев, Картя Молдавеняскэ, 1984.— 288 с. (Alexander S., McNeish). Александр С, МакНейш. Болезнь Крона толстой кишки у подростков//

//Гастроэнтерология,—М., 1985.— Т. 3.—С. 91 — 113. fHartig W.). Хартиг В. Современная инфузионная терапия//Парантеральное питание,— 4-е изд.

перераб. и доп.— М.: Медицина, 1982.— 496 с. Engelberg L. A., Lerner Ch. W., Tapper M. L. Clinical features of Pneumocystic pneumonia

in the acquired immune deficiency syndrome//Amer. Rev. Resp. Diseases, 1984.— V. 130.—

N 4.— P. 689-694.

Qerastoft J., Holten-Andersen W., Blom J. et al. Criptosporidium enterocolitis in homosexual

men with AIDS//Scand. J. Infect. Diseases.— 1984,—V. 16,—N 4,— P. 385—388. Heimbach D. M., Engrav L. H., Marvin J. A. et al. Toxic epidermal necrolysis. A step

forward in treatment//JAMA.— 1987.— V. 257, N 16.— P. 2171—2175. fLorin M. 1.). Лоурин M. И. Лихорадка у детей.— M.: Медицина, 1986.— 256 с. Masur Н., Shelhamer J., Perillo J. E. The management of pneumonias in immunocopromised

patients//JAMA.—1985,—V. 253.—N 12.—P. 1769—1773. fSmith A. N.j. Смит A. H. Дивертикулярная болезнь: консервативное и хирургическое лечение//

Гастроэнтерология.— М.: Медицина, 1985.— Т. 3.— С. 216—242. Shulman J. A., Scholossberg D. Differencial diagnosis of infectious diseases.— New York, 1980.—

280 p.

Ma P., Villanueva T. G., Kaufman D. et al. Respiratory cryptosporidiosis in the acquired immune deficiency syndrome//JAMA.— 1984.—V. 252.—N 10.—P. 1298—1301.

Weigle K. A., Grosse Ch. Varicella pneumonitis: immunodiagnosis with a monoclonal antibody// J. Pediat.— 1984.— V. 105.— N 2.— P. 265—269.

Differential diagnostics of infectious dlseases/Zuto* Т. M., Ivanov K. S., Ka-zantsev A. P., Lesnikov A. L.— Leningrad: Medicine, 1991.

The book is built by the syndrome principle. Under consideration are most important syndromes which take place in infectious diseases: fever, jaundice, exanthemas and enanthemas, lymphadenopathies, myosites and arthrites, syndrome of respiratory disorders, tonsillites, acute pneumonias, hepatolienal syndrome, meningites and meningoencephalites, infectious-toxic shock, dehydration syndrome, acute renal insufficiency and other critical conditions. The diagnostic significance of epidemiological preconditions and hematological changes are analyzed. Tables and algorhithms for differential diagnostics are presented, the duration of the incubative period of infectious diseases is shown.

For infectionists, therapeutists, pediatricians, neurologists, epidemiologists.

оглавление

Предисловие 3

Глава 1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК (А. П. Казанцев) 5

Глава 2. ЖЕЛТУХИ (А. П. Казанцев) 31

Надпеченочные желтухи 33

Печеночные желтухи 37

Подпеченочные желтухи 53

Глава 3. ЭКЗАНТЕМЫ (N. 77. Казанцев) 57

Розеолезная экзантема 64

Мелкоточечная сыпь 68

Пятнистая сыпь 70

Папулезная экзантема 76

Эритема 78

Бугорковая экзантема 81

Узловатая экзантема 84

Уртикарная экзантема 85

Везикулезная экзантема 91

Буллезная экзантема 94

Геморрагическая экзантема 96

Экзантемы в виде эрозий и язв 103

Глава 4. ЭНАНТЕМЫ {А. П. Казанцев) 107

Глава 5. ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ (А. П. Казанцев) 112

Глава 6. ЛИМФАДЕНОПАТИЙ (А. П. Казанцев) 115

Бубоны . . ₍ 116

Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом 120

Мезадениты 123

Генерализованная лимфаденопатия 129

Глава 7. МИОЗИТЫ И МИАЛГИИ {А. П. Казанцев) 139

Глава 8. АРТРИТЫ {А. П. Казанцев) 149

Глава 9. СИНДРОМ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЫХА- ТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (А. П. Казанцев) 163

Острые респираторные заболевания 168

Воспаление слизистых оболочек респираторного тракта при болезнях, не вхо- дящих в группу ОРЗ 176

Глава 10. ТОНЗИЛЛИТЫ (А. П. Казанцев) 181

Глава 11. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ (А. П. Казанцев, В. А. Казанцев) 192

Пневмонии как самостоятельные заболевания 196

Пневмонии как формы различных инфекционных болезней 203

Пневмонии как осложнения инфекционных болезней 211

334

Глава 12. ДИАРЕИ (А. П. Казанцев) ' 216

Болезни, протекающие с симптомами гастроэнтерита 217

Болезни, протекающие с симптомами энтероколита (без рвоты и крови в

испражнениях) 223

Болезни, протекающие с признаками колита и с кровью в испражнениях 225

Глава 13. ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (А. Л. Лесников) 229

Основные принципы диагностики 230

Болезни, протекающие с преобладанием увеличения селезенки 231

Болезни, протекающие с преобладанием увеличения печени 239

Глава 14. МЕНИНГИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ (К. С. Иванов) 244

Вторичные серозные менингиты (менингоэнцефалиты) 248

Первичные серозные менингиты (менингоэнцефалиты) 258

Первичные гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) 260

Вторичные гнойные менингиты (менингоэнцефалиты) 264

Глава 15. СИНДРОМЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ (Т. М. Зубик) 270

Инфекционно-токсический шок 273

Основные критерии диагностики 274

Особенности течения 275

Дифференциальная диагностика 277

Инфекционно-токсическая энцефалопатия 279

Основные критерии диагностики 282

Дифференциальная диагностика 286

Церебральная гипертензия 287

Дегидратационный синдром 289

Основные критерии диагностики 290

Острая печеночная недостаточность 292

Острая почечная недостаточность 297

Острая дыхательная недостаточность 301