Анальгетики Полимиксины в и е

Рифампицин

Амидопирин Сульфаниламиды

Бутадион Тетрациклины

Нестероидиые противовоспали- Цефалоридин

тельные средства (ибупрофен, Эритромицин индометации, напроксен и др.)

Салицилаты Рентгеноконтрастные средства Фенацетин (при внутривенном введении)

Антибактериальные препараты Прочие препараты

Амииогликозиды (амикацин, Амииокапроновая кислота

гентамицин, канамицин, неоми- Борная кислота

цин, тобрамицин, стрептомицин) Декстран

Амфотерицин В Препараты тяжелых металлов

Бактрим (бисептол) (висмут, медь, мышьяк и др.)

Ванкомицин Циклофосфан Пенициллииы (ампициллин, ме- тициллин, оксациллин)

При проведении дифференциальной диагностики прежде всего нужно исключить неинфекционные болезни. В этой группе могут быть и заболе­вания, протекающие с лихорадкой (системная красная волчанка, узелко­вый периартериит, дерматомиозит), но все они характеризуются в отличие от инфекционных длительным течением. По клиническим и анамнестическим данным исключаются отравления нефротоксическими ядами (этиленгликоль и др.) и лекарственными препаратами. Этот этап диагностики, как пра­вило, не представляет сложности.

Далее проводится дифференциальная диагностика группы инфекцион­ных болезней, протекающих с олигурией. Она может быть обусловлена дегидратацией (холера, гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, дизен­терии) . Для выделения этой подгруппы основанием служат признаки обез­воживания: повышенная жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, цианоз, судороги и др. Внутри подгруппы болезни дифференцируют по другим про­явлениям. Холера характеризуется отсутствием лихорадки, болей в животе, появлением сначала поноса, затем рвоты. При сальмонеллезе наблюдаются выраженная лихорадка, признаки общей интоксикации, рвота, обильный жидкий стул, увеличение печени и селезенки, в то время как симптомы поражения толстой кишки отступают на второй план или отсутствуют сов­сем. При дизентерии лихорадка и токсикоз выражены меньше и сохраняются более короткий срок, не характерно увеличение печени и селезенки, от­мечается поражение дистальных отделов толстой кишки — тенезмы, ложные позывы, затянувшийся акт дефекации, изменения слизистой оболочки киш­ки по данным ректороманоскопии.

При ряде инфекционных болезней олигурия связана с поражением по­чек (стрептококковый гломерулонефрит, геморрагическая лихорадка с почеч-

Уменьшение объема мочи

Да

Признаки обезвоживания

Лихорадка

Да

Длительное тече­ние, признаки сис­темного заболева­ния соединитель­ной ткани

Да

Выраженная ин­токсикация, уве­личение печени, селезенки

Понос, рвота

Да

Холера

Нет

Да

Возможны: дермато­миозит, системная красная волчанка, узелковый периар-териит

Да

Сальмонеллез

Увеличение печени, длительное течение

Признаки дистального колита

Да.

Дизентерия

Да

Возможен цирроз печени

Признаки поражения почек

Да

Лихорадка, тонзиллит, мелкоточечная сыпь или воспаление кожи за 10... 15 дней

Прием иефротокси-ческих лекарств или ядов (этилевтликоль и др.)

Да

Да

Стрептококковый гломерулонефрит

Токсическое пора­жение почек

Геморрагический синдром, боли в животе и в пояснице, тяжелое состояние

Другие причины: тяжелая травма, сердечная недоста­точность

Да

Геморрагическая лихорадка с по­чечным синдромом

Мышечные боли, желтуха, увеличение печени

Да

Лептоспироз

Признаки инфекционно-токсического шока, синдрома ДВС, тяжелое со­стояние

Да

См. гл. 15

Схема 27. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного олигурии и анурии.

ным синдромом, лептоспироз). Дальнейшая дифференциальная диагностика этой подгруппы инфекционных болезней проводится по другим клиничес­ким признакам.

Стрептококковый Гломерулонефрит может развиться через 10... 15 дней после перенесения какой-либо стрептококковой инфекции (скарлатина, анги­на, рожа). Распознавание клинически выраженных форм этих болезней не вызывает сложностей. Трудности могут возникнуть в тех случаях, когда стрептококковые болезни протекали в легкой или стертой формах, а больные не обращались ранее за медицинской помощью. При тщательном расспросе необходимо уточнить, были ли тонзиллит, лихорадка (обязательные для ангины и скарлатины), мелкоточечная сыпь или изменения кожи, характер­ные для рожи. При осмотре можно иногда выявить остаточные явления этих болезней (увеличение и чувствительность регионарных лимфатичес­ких узлов, шелушение кожи, насыщенная окраска естественных складок кожи и др.).

Геморрагическая лихорадка характеризуется тяжелым течением, геморра­гическим синдромом, сильными болями в животе и пояснице, отсутствием желтухи и увеличения печени. При лептоспирозе отмечаются острое начало, быстрое повышение температуры до 39 °С и выше, сильные боли в икроножных мышцах, затрудняющие передвижение, увеличение печени и селезенки, желту­ха с 3...5-го дня болезни.

Наконец, остается группа инфекционных болезней, при которых умень­шение объема мочи обусловлено развитием какого-либо синдрома крити­ческих состояний (инфекционно-токсический шок, синдром ДВС и др.), что возможно при сепсисе, тяжелых формах генерализованного сальмонеллеза и брюшного тифа, малярии и при других инфекционных болезнях (см. гл. 15). Порядок проведения дифференциальной диагностики олигурии (анурии) дан на схеме 27.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При микроскопическом исследовании мочи выявляются наличие и коли­чество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, а также паразитов.

Эритроциты. В норме эритроцитов 0—2 в поле зрения микроскопа, до 1 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко, до 1 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса и до 1 тыс. в 1 мин по Амбюрже. Повышение количества эритроцитов отмечается при ряде инфекционных и неинфекционных болезней, при приеме некоторых лекарств:

Инфекционные

Неинфекционные

Геморрагические лихорад­ки

Гломерулонефрит стреп­тококковый

Инфекционный мононук­леоз

Лептоспироз Оспа натуральная Малярия Шистосомоз Сепсис

Системная красная волчанка Узелковый периартериит Почечнокаменная болезнь Туберкулез почки Опухоль почки Травма почки

Подострый септический эндокар­дит

Аппендицит острый Сальпингит острый Гиповитаминоз С Подагра

Введение лекарственных препа­ратов: амфотерицина, антикоагу­лянтов, ацетилсалициловой кис­лоты, индометацина, сульфанил­амидов, пенициллинов

Гематурия может наблюдаться при различных болезнях почек [Му­хин Н. А., Тареева И. Е., 1985] и других неинфекционных заболеваниях. Большинство из них отличаются длительным течением, отсутствием лихо­радки и признаков общей интоксикации. Исключения составляют острый аппендицит, сальпингит и подострый септический эндокардит. Симптоматика этих болезней учитывается при проведении дифференциальной диагностики.

Из инфекционных болезней гематурия имеет диагностическое значение при различных формах сепсиса, при стрептококковом гломерулонефрите (скарлатина, ангина, рожа). Резко выраженная гематурия при относительно хорошем общем состоянии больного наблюдается при мочеполовом шисто-сомозе.

Гематурия отмечается при всех геморрагических лихорадках, при геморрагическом синдроме и поражениях почек (лептоспироз), может раз­виться при тяжелых формах многих инфекционных болезней. Все это сни­жает дифференциально-диагностическое значение гематурии.

Лейкоциты. В норме лейкоцитов 0—3 в поле зрения микроскопа, до 2 тыс. в 1 мл мочи по Нечипоренко и за 1 мин по Амбюрже, до 2 млн в сутки по методу Каковского — Аддиса. Повышение количества лейкоцитов отмечается почти при всех болезнях почек и мочеполовых органов, при лихорадке, физических упражнениях, приеме некоторых лекарств (ацетилса­лициловая кислота, ампицилллнн, канамицин и др.). В связи с этим повыше­ние числа лейкоцитов в моче не имеет существенного значения в дифферен­циальной диагностике. Определенное диагностическое значение имеют лейко­циты в моче, свидетельствующие об уретритах (данные трехстаканной пробы). Изолированные уретриты могут быть обусловлены многими этиоло­гическими агентами (гонококки, трихомонады, микоплазмы, хламидии и др.), и диагностикой их занимаются урологи. Значение в диагностике инфек­ционных болезней уретриты приобретают лишь в тех случаях, когда они сочетаются с лихорадкой, интоксикацией и другими признаками общего инфекционного заболевания. Это возможно при болезни Бехчета, синдроме Рейтера и ящуре. В качестве крайне редких форм можно отметить дифтерий­ные уретриты при дифтерии половых органов и лепрозные уретриты, воз­никающие в результате распада специфических инфильтратов.

Болезнь Бехчета, кроме признаков уретрита, характеризуется поражением глаз (иридоциклит, помутнение стекловидного тела, гипопион, конъюнктивит и др.), афтозным стоматитом. Нередко появляются эрозии в области заднего прохода и половых органов. Болезнь протекает с высокой лихорадкой, мо­гут быть поражения внутренних органов и ЦНС. Диагностика основывается только на клинических данных. Специфических лабораторных методов диаг­ностики не разработано.

Синдром Рейтера (болезнь Рейтера, уретроокулосиновиальный синдром) относится к хламидиозам. Наблюдается преимущественно у молодых мужчин. Постоянными симптомами болезни являются уретрит и поражения суставов, несколько реже — поражения глаз. Болезнь протекает с лихорадкой и симпто­мами общей интоксикации. Характерен моноартрит крупного сустава (чаще коленного). В начале болезни могут быть не все компоненты указанной триа­ды, обычно уретрит и артрит, позднее присоединяются глазные изменения. Диагноз устанавливается на основании клинической симптоматики.

Ящур относится к вирусным зоонозам, поэтому при дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические данные (наличие ящура у сель­скохозяйственных животных, контакт с животными, употребление сырого мо­лока) . Эпидемиологической опасности больной не представляет. Клинически, помимо уретрита, отмечается резко выраженное поражение слизистой оболоч­ки полости рта (афтозный стоматит), а также пузырьковые изменения ко-

жи в межпальцевых складках и около ногтей. В начальный период болезни появляются лихорадка и признаки общей интоксикации.

Цилиндры. В норме при микроскопии осадка мочи отмечаются лишь еди­ничные гиалиновые цилиндры (1—2 в поле зрения). Повышение числа гиалиновых цилиндров наблюдается почти при всех болезнях, сопровожда­ющихся выраженной лихорадкой и протеинурией, и поэтому не имеет су­щественного значения для дифференциальной диагностики.

Эритроцитарных цилиндров в норме не имеется. Появляются они при остром постстрептококковом нефрите, при подостром бактериальном эндокар­дите, хрониосепсисе и, следовательно, имеют определенное значение в диаг­ностике этих болезней. Кроме того, они появляются при ряде болезней почек (инфаркт почки, тромбоз почечной вены и др.). Лейкоцитарные цилиндры чаще обнаруживаются при пиелонефритах, в дифференциальной диагностике инфекционных болезней особого значения не имеют. Зернистые цилиндры наблюдаются при болезнях, протекающих с высокой лихорадкой, при ви­русных инфекциях, при интенсивной физической нагрузке, интоксикациях и при многих болезнях почек; следовательно, этот симптом малоинформати­вен для дифференциальной диагностики отдельных инфекционных болезней.

Очень длинные (в несколько полей зрения) восковидные цилиндры определяются при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Для цитомегаловирусной инфекции характерно появление эпителиальных цилин­дров.

Паразиты. При микроскопии мочи можно обнаружить некоторых пара­зитов, что имеет большое диагностическое значение. В частности, при моче­половом шистосомозе обнаружение яиц глистов является убедительным под­тверждением диагноза. Такое же значение имеет выявление трихомонад при трихомонадных уретритах. В некоторых случаях обнаруживается большое количество грибов рода кандида, что используется при диагностике некоторых клинических форм кандидоза. При микроскопии мочи можно обнаружить цитомегалические клетки («цитомегалы»). Они представляют собой крупные клетки овальной или округлой формы. В ядре отмечается включение, окру­женное светлым ободком («совиный глаз»). Диаметр этих клеток достигает 25...40 мкм. Обнаружение подобных клеток является доказательством цито­мегаловирусной инфекции.

Из химических методов исследования мочи некоторое значение имеет определение белка. Однако протеинурия наблюдается при очень многих бо­лезнях почек, при повышении температуры тела («лихорадочная протеи­нурия»), поэтому этот показатель трудно использовать при дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Более значимо определение желчных пигментов в моче (билирубина, уробилиногена), в частности при дифференци­альной диагностике желтух (см. гл. 2).

Таким образом, обычный клинический анализ мочи, который можно про­вести в первые сутки наблюдения больного в стационаре, имеет сущест­венное значение для дифференциальной диагностики ряда инфекционных бо­лезней. Мы не касаемся здесь специальных микробиологических исследова­ний, которые позволяют выделить возбудителей ряда инфекционных болезней (лептоспироз, брюшной тиф и др.).