Глава 17 изменения мочи

При проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней используются не только данные анализов крови, но и результаты лабора­торных исследований мочи. Имеются в виду данные так называемого клини­ческого анализа мочи, который осуществим не только в условиях любого ста­ционара, но и при амбулаторном обследовании больного. Прежде всего это определение суточного объема мочи, наличие и количество форменных эле­ментов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры), паразитов (яйца шистосом, трихомонады и др.), изменение состава мочи (белок, желчные пигменты). Все эти данные можно получить в течение первых суток наблюдения больного в стационаре. Рассмотрим диагностическое значение отдельных параметров мочи.

ОБЪЕМ

Определение суточного объема мочи не представляет какой-либо слож­ности, но, к сожалению, не всегда проводится. В норме суточный диурез колеблется от 600 до 1600 мл у женщин и от 800 до 1800 мл у мужчин. Диагностическое значение имеет как повышение, так и уменьшение диуреза.

Повышение диуреза может быть обусловлено многими факторами. Объем мочи повышается при использовании диуретиков, при ряде хронических не­инфекционных болезней (сахарный и несахарный диабет, миеломная бо­лезнь, саркоидоз, синдром Шегрена, серповидноклеточная анемия и др.). Все эти болезни отличаются длительностью течения, отсутствием лихорадки и признаков инфекционной интоксикации. Из инфекционных болезней повыше­ние диуреза отмечается в полиурической стадии лептоспироза и геморра­гической лихорадки с почечным синдромом.

Всю группу неинфекционных болезней можно легко дифференцировать от инфекционных. Основным критерием является длительность их течения и от­сутствие лихорадки и других признаков инфекционного процесса в течение по­следних двух недель. Полиурическая стадия лептоспироза и геморрагической лихорадки с почечным синдромом отмечается, как правило, после снижения температуры тела до нормы. Важным является указание на наличие острого лихорадочного заболевания в течение 7... 10 дней до наступления полиурии. Дифференцировать эти два заболевания можно по наличию желтухи и увели­чению печени при лептоспирозе и сильных болей в животе и пояснице — при геморрагической лихорадке с почечным синдромом. Различается и картина крови. Для лептоспироза характерны нейтрофильный лейкоцитоз и резкое повышение СОЭ, что нетипично для геморрагической лихорадки.

После перенесенного энцефалита в результате поражения гипоталамуса может развиться длительная полиурия вследствие избыточного потребления жидкости. Это своеобразные резидуальные явления энцефалита, и для диаг­ностики острой фазы болезни полиурия значения не имеет.

Уменьшение объема мочи (олигурия и аиурия) имеет значительно боль­шее значение для дифференциальной диагностики инфекционных болезней. Уменьшение объема мочи может быть следствием нарушения преренальной перфузии. Это наблюдается при дегидратации (гипогидратации), кровопоте-рях, шоке. Эти состояния могут быть проявлениями или осложнениями ряда инфекционных болезней, в частности тяжелых и осложненных форм. Олигурия развивается при сердечной недостаточности и циррозе печени.

Причиной уменьшения диуреза могут быть различные неинфекционные поражения паренхимы почек (острый канальцевый некроз, гломерулонефрит, системная красная волчанка, дерматомиозит и Др.), а также некоторые инфекционные болезни. Олигурия развивается при следующих заболеваниях:

Инфекционные

Неинфекционные

Синдром дегидратации при холе­ре, сальмонеллезе, дизентерии Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Гломерулонефрит стрептококко­вый

Лептоспироз Синдром ДВС Сепсис

Инфекционно-токсический шок при брюшном тифе, малярии

Дерматомиозит Системная красная волчанка Узелковый периартериит Сердечная недостаточность Саркоидоз Цирроз печени Тяжелые травмы Недостаточность белкового пи­тания

Отравления

Действие нефротоксических ле­карственных препаратов

Для дифференцирования преренальной и ренальной олигурии исполь­зуются результаты лабораторных исследований: при преренальной олигурии экскреция Na ⁺ с мочой менее 20 ммоль/л, величина соотношения креатини­на мочи и плазмы более 40, фракционной экскреции Na ⁺ меньше 1; при ренальной олигурии экскреция Na ⁺ больше 40 ммоль/л, величина соотно­шения креатинина в моче и плазме меньше 20, а фракционная экскреция Na ⁺ больше 1.

Следует учитывать, что ряд лечебных и диагностических препаратов обладает нефротоксическим действием и применение их приводит к умень­шению суточного диуреза: