Глава 16 дифференциально-диагностическое значение гематологических изменений

В проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней и в отграничении их от неинфекционных дополнительно к клинико-анамнести-ческим данным необходимо использовать и результаты гематологических ис­следований. Правильная оценка всех показателей гемограммы может быть дана только с учетом клинической картины и таких данных: день болезни; возраст и пол больного; тяжесть течения и наличие осложнений; наличие сопутствующих заболеваний; проводимая до этого терапия; наличие профес­сиональных вредностей.

Основные гематологические изменения по целому ряду инфекционных болезней можно использовать при дифференциальной диагностике:

Признаки Гипохромная анемия умеренная

Гипохромная анемия резко выраженная

Гнперхромная анемия

Нормоцитоз с нейтрофилезом и лимфопенией

Лейкопения с нейтропенией и лимфоцитозом

Лейкопения с нейтропенией, лим­фоцитозом н моноцитозом

Лейкоцитоз с лимфомоноцитозом Лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево

Эозинопения Анэозинофилия

Эозинофилия умеренная (до 14%)

Эозинофилия (15% и больше)

Умеренный ретикулоцнтоз Тромбоцитопения

Клетки раздражения Тюрка

Наличие плазматических клеток

Снижение СОЭ Повышение СОЭ

При каких болезнях наблюдается

Брюшной тиф, паратифы А и В, возвратный тиф, свежие случаи малярии, инфекционный мононуклеоз, начальный период лейшманиоза, фасциолез, описторхоз, аскаридоз, гименоле-пидоз, лептоспироз

Висцеральный лейшманиоз (в поздних ста­диях развития), малярия затяжная, фасцно-лез, дифиллоботриоз, лептоспироз Дифиллоботриоз (у 2...3 % больных), бешен­ство, описторхоз

Лептоспироз, болезнь Брнлла, сыпной тиф

Грнпп, корь, ветряная оспа, бруцеллез, брюш­ной тиф, малярия, эпидемический паротит, паппатачи, вирусный гепатит Малярия, висцеральный лейшманиоз, ГЛПС (первые 2 дня болезни), туляремия в разгар болезни

Инфекционный мононуклеоз, коклюш Менингококковая инфекция, лептоспироз, скарлатина, сыпной тиф, возвратный тиф (вшивый и клещевой), бешенство, восточный лошадиный энцефалит, клещевой энцефалит, псевдотуберкулез, иерсиниоз, туляремия (в начале болезни)

Возвратный тиф клещевой, гнойные инфекции, малярия

Брюшной тиф, лептоспироз, возвратный тиф вшивый

Эхинококкоз, гименолепидоз, дифиллоботри­оз, другие паразитарные болезни Трихинеллез, стронгилоидоз, описторхоз, фи­ляриоз, аскаридоз, лямблиоз, эхинококкоз Висцеральный лейшманиоз, малярия Геморрагические лихорадки, брюшной тиф, па­ратифы А и В, малярия Геморрагическая лихорадка с почечным син­дромом

Краснуха (с 4...6-го дня болезни), малярия,

ветряная оспа, сыпной тиф

Вирусный гепатит, коклюш

Лептоспироз, псевдотуберкулез, иерсиниоз,

большинство бактериальных инфекций

Как видно, резко выраженная гипохромная аиемия бывает при поздних стадиях развития висцерального лейшманиоза, затяжном течении малярии, дифиллоботриозе, в меньшей степени — при фасциолезе и лептоспирозе.

Выраженная гиперхромная анемия выявляется только у больных с тяже­лой формой дифиллоботриоза, при которой у 2...3 % больных развивается пернициозная анемия (т. е. с клиническими и гематологическими данными, свидетельствующими об анемии Аддисона — Бирмера). В таких случаях диф­ференциальной диагностике помогают наличие характерной для дифиллобот­риоза эозинофилии и данные эпидемиологического анамнеза (употребле­ние в пищу сырой или недостаточно термически обработанной свежей рыбы из эндемичных очагов). Менее выраженная гиперхромная анемия может быть при описторхозе и бешенстве.

Несомненное диагностическое значение имеет характеристика СОЭ. По­вышение СОЭ характерно для бактериальных инфекций.

Однако следует учитывать, что обычно повышение СОЭ отмечается толь­ко со 2...3-го дня болезни, а нередко еще позднее. Особенно резкое повышение СОЭ. (до 40...70 мм/ч) бывает при лептоспирозе, иерсиниозе, менингокок­ковой инфекции. Следует помнить, что очень высокая СОЭ может быть при ограниченных нагноительных процессах, пиелите, ревматизме, анемиях, при опухолях с распадом тканей, лимфогранулематозе и особенно при миеломе.

СОЭ обычно не повышена при многих лихорадочных заболеваниях ви­русной этиологии, в частности при полиомиелите, не всегда увеличена при туберкулезе.

Подсчет лейкоцитов и характер изменений лейкоцитарной формулы также имеют большое значение для проведения дифференциальной диагностики. С нейтрофильным лейкоцитозом протекают почти все бактериальные инфек­ции. Отсутствие лейкоцитоза при этих заболеваниях наблюдается в случаях особо тяжелого течения болезни, а также при очень легких формах инфек­ционного процесса. Следует учитывать, что очень высокий лейкоцитоз (лейке-моидная реакция) с сильным сдвигом влево, вплоть до миелоцитов и миело-бластов, возникает при опухолевых метастазах в костях, милиарном туберку­лезе, отравлении окисью углерода, при диабетической и уремической коме. Из инфекционных болезней резко выраженный сдвиг в лейкоцитарной фор­муле влево с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 40...45 % отме­чается при менингококковой инфекции и лептоспирозе. При проведении диф­ференциальной диагностики необходимо учитывать, что нейтрофильный лей­коцитоз не наблюдается при малярии, вирусных болезнях, многих формах туберкулеза.

С лейкопениями протекают: многие вирусные болезни (корь, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа и др.), бруцеллез, брюшной тиф и паратифы А и В, висцеральный лейшманиоз, гистоплазмоз, туберкулез селезенки. Тяжелый милиарный туберкулез тоже иногда протекает с выра­женной лейкопенией.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет выявление токсических изменений в нейтрофилах. Выраженные токсические изменения характерны для тяжело протекающих бактериальных инфекций и для лимфогранулематоза. Они отсутствуют или слабо выражены при вирусных инфекциях, риккетсиозах, бруцеллезе, туберкулезе, если нет вторичной бакте­риальной инфекции (каверны, кишечные язвы).

Лимфоцитоз обычно наблюдается при большинстве вирусных инфекций, наиболее выраженный лимфоцитоз обнаруживается при инфекционном моно­нуклеозе (с наличием и других мононуклеаров). Важное диагностическое значение имеет лимфоцитоз при бруцеллезе, при котором он может доходить до 60 %. Лимфоцитоз встречается в периоде реконвалесценции при многих других инфекционных болезнях (брюшной тиф и паратифы А и В и др.), очень часто сопутствует таким хроническим инфекционным болезням, как туберку­лез, сифилис, ревматизм.

Выраженная относительная лимфопения при высоком нейтрофильном лей­коцитозе наиболее часто наблюдается при бактериальных инфекциях и осо­бенно при тяжелых формах лептоспироза и менингококковой инфекции (уро­вень лимфоцитов снижается до 3...4 %). Абсолютная лимфопения (без или только с незначительным лейкоцитозом), как правило, наблюдается при ми-лиарном туберкулезе и распространенном лимфогранулематозе.

Эозинопения и анэозинофилия имеют определенное диагностическое зна­чение. Процент эозинофилов при большинстве инфекционных болезней умень­шается, а при брюшном тифе, менингококковой инфекции и тяжелых фор­мах лептоспироза (обычно на 1-й неделе заболевания и в начале 2-й недели) эозинофилы отсутствуют. При брюшном тифе анэозинофилия в начальном периоде болезни настолько закономерна, что диагноз брюшного тифа стано­вится сомнительным, если в мазке обнаружены эозинофилы. В то же время, как правило, в период выздоровления при брюшном тифе и целом ряде других болезней появляются эозинофилы. Большое значение при проведении диф­ференциальной диагностики имеет наличие эозинофилии и особенно так назы­ваемых больших эозинофилии крови (по И. А. Кассирскому, свыше 14 % эози­нофилов). Среди них основное место занимает гиперэозинофилия реактив­ного генеза. У инфекционных больных большие эозинофилии бывают при паразитозах и значительно реже и менее выражены — при других инфекцион­ных заболеваниях.

Паразитозы. Гиперэозинофилия бывает особенно выраженной (от 15 до 70 % и выше) при тех гельминтозах, когда паразит или его личинка тесно соприкасаются с тканями больного, в частности с сосудистой стенкой (мигра­ционная стадия аскаридоза, стронгилоидоз в миграционной и кишечной ста­диях, фасциолез, филяриоз, описторхоз, трихинеллез, лямблиоз, множествен­ные глистные инвазии).

Трихинеллез. Высокая эозинофилия и выраженная миалгия являются наиболее постоянными диагностическими признаками трихинеллеза. Наиболее характерна эозинофилия от 20 до 45 %, сочетающаяся с умеренным повы­шением количества лейкоцитов крови до (10...20) • 10⁹/л. Встречаются боль­ные и с умеренной эозинофилией (7...12%). Максимальная эозинофилия наблюдается обычно на 8...11-й день болезни. Необходимо учитывать, что очень большие (массивные) инвазии иногда, наоборот, приводят к токсическо­му угнетению эозинофилопоэза и к развитию не эозинофилии, а эозинопении (аналогичные наблюдения имеются и при описторхозе). Высокая эозинофи­лия сохраняется 2...3 мес, затем постепенно снижается (до 15...17 %) и прихо­дит к норме через полгода. Следует помнить, что после перенесенного острого трихинеллеза в ряде случаев сохраняется готовность организма к раз­витию эозинофилии при действии разных факторов — переохлаждения, трав­мы, инфекционных болезней. Описано много случаев высокой эозинофилии при «бессимптомных инвазиях».

Фасциолез. Этот гельминтоз, как правило, сопровождается высокой эози­нофилией (до 30...78 %) на фоне выраженного лейкоцитоза (9...18) • 10⁹/л. Обычно, кроме эозинофильного и гиперэозинофильного лейкоцитоза, харак­терной считается гипохромная анемия.

Описторхоз. Уровень эозинофилии при описторхозе обычно не выше 20...30 %, и реже наблюдаются крайне высокие цифры (60...64 %). Эозинофи­лия чаще развивается при наличии лейкоцитоза. Лейкоцитарный профиль характеризуется абсолютной эозинофилией при уменьшении количества ней­трофилов и нормальном числе лимфоцитов крови. Эозинофилия при опистор­хозе может сочетаться и с другими изменениями крови: в одних случаях гиперхромной, в других — гипохромной анемией, нейтропенией, небольшим сдвигом влево в ядерной формуле нейтрофилов, лимфоцитозом. У детей нередко отмечается повышение СОЭ.

Аскаридоз. Большие эозинофилии, как правило, наблюдаются в период миграционной стадии аскаридоза, во время развития местной тканевой реак­ции. У таких больных может наблюдаться клиника эозинофильной острой пневмонии, острого бронхита, плеврита, панкреатита. При кишечном аска­ридозе регистрируются незначительная эозинофилия, умеренная гипохромная анемия, возможен небольшой лейкоцитоз.

Токсокароз — множественные глистные инвазии и перманентная мигра­ция в человеческом организме личинок собачьих и кошачьих аскаридат (Toxocara canis и Toxocara catis). Клинический симптомокомплекс висцераль­ной формы заболевания напоминает раннюю фазу аскаридоза, но имеет более тяжелое течение. Заболевают чаще дети 1,5...4 лет. В анамнезе удается установить геофагию и тесный контакт с собаками и кошками. Распознавание случаев миграции личинок этих гельминтов должно строиться на основе серо­логической диагностики и изучения биоптатов печени и скелетных мышц, в которых возможно прямое обнаружение личинок.

Стронгилоидоз. Гиперэозинофильные реакции крови обычно характерны для ранней миграционной стадии стронгилоидоза. Кишечная стадия строн-гилоидоза тоже нередко сопровождается высокой эозинофилией (до 70%). Клиника стронгилоидоза характеризуется кожными (крапивница, отек кожи), желудочно-кишечными (реже желчно-пузырными или печеночными) и нервны­ми расстройствами. Соответственно симптоматике различают кишечную, пе­ченочную и нервную форму стронгилоидоза. Описываются наблюдения и ле­гочной формы заболевания. Стронгилоидоз может протекать как очень тяже­лое заболевание, с резким истощением и возможным летальным исходом, так и почти или совершенно бессимптомно. Бессимптомное течение может сопровождаться очень высокой «лейкемоидной» эозинофилией. Следователь­но, высокая эозинофилия (чаще на фоне лейкоцитоза) как при наличии соответствующей клинической картины, так и при отсутствии выраженной симптоматики, в особенности у лиц, связанных с земляными работами, диктует необходимость тщательного исследования на стронгилоидоз. Диагноз может быть точно подтвержден обнаружением подвижных рабдитовидных личинок в свежих экскрементах либо в дуоденальном содержимом (в пор­ции «А»), а при легочной форме — в мокроте.

Филяриатозы. Лейкоцитоз с эозинофилией до 15...30 % и выше (иногда до 80 % эозинофилов) может наблюдаться при типичных формах филяриоза (особенно при лоаозе). Гиперэозинофильные лейкоцитозы свойственны также случаям филяриатозов, протекающих атипично. Так, например, филяриатозы могут лежать в основе гиперэозинофилии при так называемом пристеночном фибропластическом эндокардите. За последние годы доказано, что филяриато­зы являются наиболее частой причиной так называемой тропической эозино­филии.

Лямблиоз может сопровождаться той или иной степенью эозинофилии, в некоторых случаях сочетающейся с высоким лейкоцитозом и достигающей по своему размаху характера «лейкемоидной» реакции эозинофильного типа.

Большие эозинофилии крови непаразитарного происхождения. Аллерго-зы. Лекарственная аллергия с эозинофилией в периферической крови может предшествовать развитию эозинофильных инфильтратов различной органной локализации (особенно часто после антибиотиков, ацетилсалициловой кисло­ты, эуфиллина, витамина В, димедрола). Некоторые авторы указывают на то, что ацетилсалициловая кислота может возбуждать или усиливать эозино­филию периферической крови, тканевую эозинофилию полипов носа и присту­пы бронхиальной астмы. Эозинофилия периферической крови нередко сочета­ется с поражением кожи.

Бронхиальная астма часто сопровождается небольшой или умеренной эозинофилией. Длительная высокая эозинофилия при бронхиальной астме часто бывает предстадией узелкового периартериита, его астматического варианта [Семенова Е. Н., 1980].

При иммунодефицитных синдромах с дефицитом одного или нескольких классов иммуноглобулинов часто обнаруживается эозинофилия. Эозинофилия наблюдается при снижении содержания Т-лимфоцитов или нарушении их функциональной активности при заболеваниях, связанных с повышением уров­ня IgE.

Коллагенозы. Узелковый периартериит, как правило, сопровождается вы­сокой эозинофилией. У небольшого числа больных с классическим ревматоид­ным артритом эозинофилия периферической крови достигает 20...90 %.

При злокачественных опухолях, в том числе при остром лейкозе, в начале терминальной стадии хронического миелолейкоза часто наблюдается высокая эозинофилия. В редких случаях эозинофилия отмечается у больных лимфосар-комой и лимфогранулематозом. Эозинофильный лейкоцитоз может быть при­знаком при так называемых эозинофильных гепатитах. Лейкоцитоз и эозино­филия при этом достигают высоких степеней. Клинически болезнь характери­зуется: небольшим увеличением печени, непродолжительной желтухой, кратко­временным субфебрилитетом и снижением антитоксической функции печени.

Следует учитывать возможность так называемой семейной и преходящей эозинофилии (причины которых не установлены), а также у некоторых боль­ных псевдоэозинофнлии (когда нейтрофильная зернистость окрашивается эо­зином). Нужно помнить, что гиперэозинофильный синдром (неустановленно­го генеза) может быть спровоцирован туберкулезом и стафилококковой ин­фекцией, поэтому в сомнительных случаях целесообразна соответствующая терапия.