Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) представляет собой крити­ческое состояние, при котором функция аппарата внешнего дыхания не обес­печивает необходимого газообмена между атмосферным воздухом и кровью больного. Дыхательная недостаточность наблюдается при всех критических состояниях, даже при отсутствии первичного поражения аппарата внешнего дыхания. В инфекционной патологии ОДН наиболее часто развивается при заболеваниях с поражением органов дыхания или нейропаралитическими нарушениями их функции. В зависимости от патофизиологических меха­низмов нарушается вентиляция легких (острая вентиляционная дыхательная недостаточность) или альвеолярно-капиллярный газообмен (паренхиматозная дыхательная недостаточность).

Вентиляционные расстройства дыхания могут быть вызваны нарушениями трахеобронхиальной проходимости (острый стеноз гортани, стенозирующий ларинготрахеобронхит, острый бронхоспазм), нейропаралитическими рас­стройствами дыхания (нарушение деятельности дыхательного центра или иннервации дыхательных мышц), болевого тормоза дыхания (плеврит, плевро­пневмония). Паренхиматозные нарушения дыхания чаще обусловлены нару­шением отношения между вентиляцией и кровотоком при патологических изменениях в легочной паренхиме (пневмония, ателектазы), при шоковых состояниях (ИТШ, ДШ, АШ), отеке легких. В клинической практике нередко возникает смешанный тип острой дыхательной недостаточности.

Клиническая картина ОДН зависит от механизмов ее развития и степени выраженности. Различают 4 стадии дыхательной недостаточности. Начальная, первая, стадия не имеет манифестированных клинических проявлений, чаще протекает скрытно на фоне симптомов основного заболевания. Она характе­ризуется учащением дыхания, появлением одышки и чувства нехватки воздуха при легких физических нагрузках. Диагностика начальной стадии позволяет своевременно применить методы превентивной интенсивной терапии и пред­упредить критическое нарастание ОДН. Ключевыми критериями ее распозна­вания являются результаты оксигемометрии, исследования газов и КОС артериальной крови.

Вторая, субкомпенсированная, стадия ОДН характеризуется усилением одышки, которая наблюдается даже в состоянии покоя. Усиливается ощуще­ние недостатка воздуха, в дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Появляется цианоз губ и ногтей. Характерны тахикардия, склонность к арте­риальной гипертензии. Появляются чувство тревоги, беспокойство.

В третьей стадии острая недостаточность дыхания уже не компенси­руется увеличением его частоты, стимуляцией кровообращения. Резко усили­вается одышка, больные по возможности принимают вынужденное положе-

но/

ние. Участвуют в дыхании вспомогательные мышцы. При параличе основных дыхательных мышц появляются судорожные движения гортани. В случаях вентиляционной недостаточности резко усиливается ощущение удушья, появляется психомоторное возбуждение. Возрастает тахикардия. Артериальная гипертензия сменяется критическим падением давления. Цианоз становится распространенным.

С переходом ОДН в четвертую, терминальную, стадию резко нарушаются глубина и ритм дыхания. Отмечаются разлитой цианоз, пульс нитевидный, глубокая артериальная гипотензия, экстрасистолия, олигоанурия. Характерно резкое угнетение сознания, вплоть до комы. Может развиться гипоксический отек-набухание головного мозга с его вклинением.

Основные критерии диагностики ОДН. Факторы риска и данные анамнеза. При ботулизме, независимо от степени тяжести, может внезапно развиться паралич дыхательных мышц. Факторами риска дыхательной недостаточности следует рассматривать дифтерию гортани, PC-вирусную инфекцию у детей. Хроническая патология органов дыхания способствует тяжелому течению рес­пираторных инфекций и формированию недостаточности внешнего дыхания. При коматозных состояниях всегда существует опасность нарушения воздухо-проводимости дыхательных путей в связи с западением языка, аспирацией слизи, слюны. В случаях клещевого энцефалита в результате гиперсаливации аспирация слюны может быть причиной вентиляционной дыхательной недо­статочности и летального исхода. Анамнестические данные позволяют устано­вить причинную связь ОДН с отравлениями, в частности фосфорорганичес-кими веществами.

Клинические показатели. Одышка, нарушение ритма дыхания, участие в нем вспомогательных мышц, тахикардия, гипертензия, усиление потливости и секреции слизистых оболочек дыхательных путей, двигательное беспокойство и эйфория, хотя и характеризуют дыхательную недостаточность, могут встре­чаться при других гипоксических состояниях. В процессе обследования боль­ного следует исключить в первую очередь анемическую, токсичес­кую, циркуляторную (острая сердечная или сосудистая недостаточ­ность, гиповолемические состояния и др.) и токсическую (отравления) формы гипоксии. Следует иметь в виду, что одышка сопутствует повышению температуры тела, наблюдается при болевом синдроме, страхе, истерических состояниях. Цианоз появляется поздно (при снижении насыщения кисло­родом гемоглобина в артериальной крови до 85...75 % и падении РО2 ниже 6,7...5,3 кПа (50...40 мм рт. ст.), а при анемии может вообще отсутствовать.

Диагностика и правильная оценка типа ОДН осуществляются с учетом механизмов ее развития, определяемых на основе анализа совокупности объективных и субъективных проявлений, типичных для определенных нозоло­гических форм инфекционных болезней (пленчатые налеты и отеки при дифте­рии гортани, аускультативные феномены при ОРЗ, парезы и параличи у боль­ных ботулизмом и т. п.). Терминальную стадию ОДН характеризуют периоди­ческое дыхание типа Чейна — Стокса, Биота или Куссмауля, затрудненное атональное дыхание («подвздохи»), брадикардия и аритмия, артериальная гипотензия, холодный липкий пот, состояние энцефалопатии (гипоксическая или гиперкапническая кома).

Для диагностики ОДН применяются функциональные методы исследова­ния, определяющие легочные объемы с помощью вентилометра, спирографов. Однако при развитии критических состояний с нарушениями сознания исполь­зовать их невозможно. Поэтому необходимо применение лабораторных мето­дов исследований.

Лабораторные методы исследований. Для установления вида дыхательной недостаточности и ее глубины первостепенное значение имеет определение