Д

Обозначения, f — увеличение, | — уменьшение, 0 — без изменений.

Изменение некоторых показателей крови и мочи при различных типах

Дегидратации

Показатели	Дегидратация
	изотони­ческая	гипертони­ческая	гипотони­ческая
Относительная плотность плазмы	t	t	\
Число эритроцитов	t	t	t
Гемоглобин	t	t	t
Гематокрит	t	Of	tt
Средний объем эритроцитов	0		t
Средняя концентрация гемоглобина	0	t	1
Относительная плотность мочи	t	ft	1

ифференциальный диагноз острого обезвоживания. Диагностика изото­нической дегидратации не представляет затруднения в связи с выраженными проявлениями на фоне профузной диареи и неукротимой рвоты. В слу­чаях гипертонического типа обезвоживания ухудшение состояния больных может расцениваться как проявление общей инфекционной интоксикации, а нарушения сознания — как ИТЭ, обусловленная основным заболеванием. Диагностическое значение имеют результаты определения суточного баланса жидкости и электролитов. Учитываются характерные для обезвоживания изменения слизистых оболочек и кожи, данные лабораторных исследований крови. Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей) может развиться у больных в результате форсированного диуреза, длитель­ного применения салуретиков. В подобных случаях необходимо принимать во внимание способы возмещения потерь жидкости.

В случаях критического состояния больного возможны трудности опреде­ления вида обезвоживания. В подобных ситуациях полезно сопоставить результаты общедоступных простых лабораторных исследований крови (табл. 7).

Ключевыми критериями определения характера обезвоживания являются показатели содержания в плазме натрия и коллоидно-осмотического давления крови. Дефицит жидкости определяют по формулам:

при изотонической дегидратации:

V мл = 4 X Ю ³ X (Д - 1.025) X Р;

при гипертонической дегидратации:

Na„_CT- - 142 ^V* = 142—^ХРХ0-²-

где V — дефицит изотонической жидкости; Д — относительная плотность плазмы; Р — масса тела в кг; Na„_CT— содержание натрия в плазме, ммоль/л.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ОПечН) — комплексный клинико-патогенетический синдром, обусловленный острым нарушением функций пе­чени, с характерными энцефалопатией и геморрагическими проявлениями. Она развивается в результате массивного или субмассивного некроза печени у больных вирусными гепатитами, но может возникать и при других инфекциях (желтая лихорадка, лептоспироз и др.), протекающих с поражением печени. ОПечН чаще наблюдается в разгаре желтушного периода тяжелого вирусного гепатита В. Клинические проявления ОПечН обусловлены в основном накопле­нием токсических веществ, обладающих тропизмом к ЦНС, нарушением системы свертывания крови.

Клиническая картина ОПечН характеризуется усилением общей слабости, апатией, головокружением, иногда ощущениями «провала». Ухудшение аппе­тита переходит в анорексию, появляются отвращение к пище, извращение обоняния (раздражают и кажутся неприятными обычные запахи пищи). Отме­чается субфебрилитет, лейкопения сменяется нейтрофильным лейкоцитозом. Характерная для гепатита брадикардия сменяется тахикардией, может отме­чаться артериальная гипотензия. Довольно типичны признаки геморраги­ческого синдрома в виде петехиальной экзантемы, кровоизлияний в местах инъекций, повторных носовых кровотечений и кровотечений из десен (во время чистки зубов). По мере нарастания печеночной недостаточности возникают внутренние кровотечения («дегтеобразный» стул, кровавая рвота). Ранними объективными признаками ОПечН являются нарастающая желтуха, умень­шение размеров печени, которая становится мягкой и болезненной. В разгаре печеночной недостаточности печень может не определяться, отмечается свое­образный «печеночный» запах в выдыхаемом воздухе.

На фоне вышеуказанных симптомов появляются и прогрессируют симп­томы печеночной энцефалопатии, которая обычно отождествляется с понятием печеночной недостаточности, обозначаемой как печеночная кома. Для своевре­менной интенсивной терапии чрезвычайно важно выявить ранние признаки ОПечН, которые характеризуются достаточно типичными неврологическими расстройствами. К ним относятся неустойчивое поведение больных со сменой апатии и тоски эйфорией, иногда агрессивное поведение, извращение суточ­ного ритма сна и бодрствования. Предвестниками надвигающейся энцефало­патии являются изменение почерка, утрата способности правильно рисовать простые геометрические фигуры («проба письма»), а также ошибки арифмети­ческих действий, например последовательного вычитания простых чисел («проба счета»). Изменения нервно-психического статуса в соответствии со стадиями ОПечН рассматривались ранее (гл. 2).

Энцефалопатия является лишь одним из ведущих проявлений ОПечН. На ее фоне возникает геморрагический синдром, иногда с массивными опасными для жизни желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагичес­ким шоком и острой печеночной недостаточностью. Довольно часто наблю­дается отек-набухание головного мозга с менингеальными симптомами, гипере­мией и потливостью лица, а в терминальной фазе — судорогами, прогресси­рующими расстройствами дыхания и другими проявлениями вклинения.

Основные критерии диагностики ОПечН. Факторы риска: тяжелые формы вирусного гепатита В, сочетанные инфекции (тифо-паратифозные заболева­ния, малярия), применение медикаментов с гепатотропным действием (барби­тураты, наркотические вещества, производные фенотиазина, тетрациклины и др.). ОПечН способствуют кишечные кровотечения (язвенная болезнь), острые сердечно-сосудистые расстройства и анемизация больных, усугубляю­щие гипоксию печеночной ткани. Чрезвычайно опасным является употребле­ние алкоголя. Нарушения режима, тяжелые физические нагрузки даже в слу­чаях легких форм вирусного гепатита могут быть причиной критического ухудшения состояния больных.

Клинические показатели в случаях развития ОПечН достаточно типичны (см. выше). Для ее прогноза и ранней диагностики существенное значение имеет динамика заболевания с неуклонным ухудшением состояния больных.

Геморрагический синдром, анорексия, тахикардия, субфебрилитет на фоне уменьшения размеров печени являются ключевыми признаками надвигаю­щейся катастрофы. Нарушение сознания (энцефалопатия) свидетельствует о наступившей ОПечН. Для верификации комы используется электроэнцефа­лография.

Лабораторные методы исследований. ОПечН характеризует синдром био­химических изменений в крови, отражающий функциональную несостоятель­ность печени. Из биохимических функциональных проб печени наиболее информативными являются показатели гемостаза: удлинение времени рекаль-цификации и образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение содержания фибриногена и количества тромбоцитов. В прогностическом плане наиболее информативным является протромбиновый индекс, снижение которого до 50 % указывает на угрозу ОПечН, а дальнейшее падение свидетельствует о степени ее тяжести. Показателем критического нарушения функции печени является уменьшение содержания холестерина ниже 2,6 ммоль/л с падением коэффициента эстерификация до 0,2 и ниже. Для ОПечН типично снижение сулемового титра до 1,4...1,2. Показатели содержания в крови билирубина и его фракций, а также активности амино-трансфераз имеют относительное значение для диагностики ОПечН. Все же неуклонное повышение концентрации в крови билирубина, особенно непря­мого, характеризует степень нарушения функции печени. Что касается амино-трансфераз, то рост их активности в крови скорее всего прогнозирует воз­можность развития ОПечН. На фоне массивного некроза печени и глубокой комы этот показатель может приближаться к нормальным величинам.

Определенных закономерностей изменений КОС при печеночной недоста­точности не отмечается. Более типичными для этого критического состояния являются гипокалиемия и алкалоз (гипокалиемический или респираторный в случаях глубокой комы). У больных с печеночной недостаточностью увели­чивается лейкоцитарный индекс интоксикации. Информативность его более значима в случаях развития бактериальных осложнений (флегмона кишеч­ника, пневмонии, обострение очаговой инфекции), которые в значительной степени отягощают прогноз заболевания.

Особенности течения ОПечН. Синдром этот может развиться в различные сроки вирусного гепатита, начинаться и протекать более остро или медленно.

Ранняя ОПечН наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста. Вирусный гепатит при этом характеризуется острым началом, коротким с по­вышением температуры тела преджелтушным периодом (чаще 2...5 дней). Выраженные симптомы интоксикации и энцефалопатии (угнетение сознания, эйфория) наблюдаются с первых дней желтушного периода. Характерно раннее развитие геморрагического синдрома, который нередко предшествует энцефалопатии. Течение болезни более бурное, после кратковременного психо­моторного возбуждения наступает сопорозная, а затем коматозная стадия энцефалопатии. Желтуха может быть умеренной, сулемовый титр нередко снижен при значительном повышении активности трансфераз. Несмотря на раннее сокращение размеров печени, она продолжает перкуторно определяться вплоть до летального исхода, который нередко наступает через 2...3 сут.