II степень. Сопор

Угнетение сознания с отсутствием сло­весного контакта. Команд не выпол­няет. Реакция на болевые раздражения в виде защитных движений, нечлено­раздельной речи. Открывает глаза на боль, громкий звук

Часто психомоторное возбуждение, бред, аментивное состояние. Возможен тре­мор. Как правило, отмечаются очаговые неврологические симптомы, в том числе умеренно выраженные патологические стопные (кистевые) рефлексы. Зрачко­вые, корнеальные, глотательные и глу­бокие сухожильные рефлексы сохра­нены

III степень. Кома

Полное отсутствие (выключение) со­знания и восприятия окружающей среды. Реакция на сильные болевые раздражения, как правило, отсутствует. Глаза на боль не открывает. При углуб­лении комы — полное отсутствие спон­танных движений и реакции на все внешние раздражения

Отчетливо выражены патологические рефлексы (как рассеянные, так и скла­дывающиеся в неврологические син­дромы — альтернирующие, пирамидной недостаточности). Могут быть судороги. Угнетение сухожильных, периостальных и других рефлексов вплоть до полной арефлексии. Мышечная атония. Непро­извольное мочеиспускание, дефекация. В терминальном состоянии—двусто­ронний мидриаз, неподвижность глаз­ных яблок. Грубые нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой си­стемы

Определение ее степени позволяет в динамике оценить глубину острой церебральной недостаточности вне зависимости от нозологической формы инфекционного заболевания.

При диагностике и определении степени тяжести инфекционно-токсиче-ской энцефалопатии у инфекционных больных ведущими являются симптомы,

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания

[Theasdale О., Jennet В., 1974}

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное	4
	В ответ на словесную инструкцию	3
	В ответ на болевое раздражение	2
	Отсутствует	1
Двигательная	Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию	6
активность	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдерги-	5
	вание» конечности)
	Целенаправленная в ответ на болевое раздражение («отдерги-	4
	вание» со сгибанием конечности)
	Патологические тонические сгибательные движения в ответ на	3
	болевые раздражения
	Патологические тонические разгибательные движения в ответ	2
	на болевые раздражения
	Отсутствие двигательной реакции на болевые раздражения	1
Словесные ответы	Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы	5
	Спутанная речь	4
	Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продук-	3
	ция
	Нечленораздельные звуки	2
	Отсутствие речи	1

характеризующие угнетение сознания вплоть до его выключения. Они явля­ются основой для определения состояния больного как критического, неотлож­ного. Существуют методики определения степени угнетения сознания по коли­честву баллов. Они разработаны нейрореаниматологами, но могут применяться и при нарушении функции ЦНС различной этиологии. Наиболее распростра­ненной является шкала Глазго (табл. 5). Она позволяет в экстренных случаях врачу, даже не имеющему специальной подготовки по неврологии, дать количе­ственную оценку состояния сознания по трем функциям: открыванию глаз, двигательной активности и характеру словесных ответов. Степень угнетения сознания определяется по сумме баллов, характеризующих реакцию больного на каждый из указанных клинических признаков. Уменьшение суммы баллов соответствует степени угнетения сознания. При ясном сознании она равна 15 баллам, оглушенности— 13—14 баллам, сопоре — 4-—12 баллам, коме — 4—8 баллам, в случае смерти мозга — 3 баллам [Виленский Б. С, 1986]. Для определения эффективности мероприятий интенсивной терапии больных с син­дромом ИТЭ III степени лучше использовать более информативную шкалу, составленную А. Р. Шахновичем и соавт. (1981):

Признаки Количество баллов

Окулоцефалическин реф- 10 леке

Открывание глаз на звук 10 или боль

Выполнение инструкций 8

Нет мидриаза 5

Нет мышечной атонии 5

Нет нарушений дыхания 4

Признаки Количество баллов

Корнеальные рефлексы 4

Коленные рефлексы 4

Реакция зрачков на свет 3

Кашлевой рефлекс 3

Нет симптома Мажанди 3

Спонтанные движения 3

Движения на боль 3

Наличие или отсутствие указанных в ней признаков на основании специ­альных клинико-физиологических исследований оценено в баллах, сумма кото­рых позволяет дать объективную количественную характеристику степени патологического процесса в головном мозге. Особенно высокая информатив­ность установлена для первых шести признаков. Прогноз тем лучше, чем боль­ше сумма баллов. По данным авторов, при значениях ниже 22 исход неблаго­приятный.

Оглушенностью, сопором и комой не исчерпываются тяжелые состояния, обусловленные поражением ЦНС. При энцефалитах, интоксикации, гипоксии, отеке мозга может развиться апаллический синдром в результате гибели об­ширных областей коры при относительной сохранности мозгового ствола. Это состояние характеризуется отсутствием каких-либо движений, эмоциональных реакций, речи и памяти. Сон и бодрствование чередуются вне зависимости от времени суток. Спонтанно или в ответ на инструкцию больные могут открывать глаза, но движения глазных яблок не координированы. В ответ на болевые раз­дражения возникают хаотические движения. Мышечный тонус резко повышен. Больные не глотают. Резких изменений гемодинамики и дыхания не наблюда­ется.

Близким к апаллическому синдрому является вегетативное состояние, которое наблюдается у больных с тяжелыми острыми мозговыми заболевани­ями после длительной (3...5 нед) комы. При этом больные живут в течение дли­тельного времени при отсутствии симптомов восстановления высших психиче­ских функций.

При остром стволовом энцефалите, полирадикулоневрите может раз­виться синдром отсутствия двигательных функций (синдром «замыкания», «взаперти»). При ясном сознании полностью утрачиваются все двигательные функции и речь. Иногда сохраняется функция глазодвигательных мышц, и посредством мигания больные могут поддерживать контакт с окружающими.

Изменения сознания в виде делирия, онейроидного состояния, оменции, сумеречных расстройств сознания и психомоторного возбуждения могут раз­виваться самостоятельно или на фоне ИТЭ. Все вышеперечисленные синдромы практически не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. В сочетании с ИТЭ они свидетельствуют о глубоком поражении отдельных структур головного мозга.