Дифференциальная диагностика

Острая циркуляторная недостаточность с падением артериального давле­ния — основной признак ИТШ, наблюдается при таких критических состоя­ниях, как дегидратационный шок, анафилактический шок, в случаях острой сердечной недостаточности, при острой надпочечниковой недостаточности. Основные критерии их дифференциальной диагностики представлены в табл. 4. Ключевую роль играют данные анамнеза и анализ патогенеза состояния боль­ного.

Дегидратационный шок (ДШ) развивается на фоне потери жидкости в связи с профузной диареей и обильной повторной рвотой. Характерны при­знаки обезвоживания (нарушение тургора кожи, сухость слизистых оболочек), судороги, преимущественно в икроножных мышцах. Шоковая реакция разви­вается менее остро, гемодинамические расстройства усиливаются по мере на­растания дегидратации. Резко повышены показатели относительной плотно­сти плазмы, гематокрита.

Анафилактический шок (АШ) диагностируется на основании его стреми­тельного развития во время или непосредственно после парентерального введе­ния больному лекарственных препаратов преимущественно белковой природы. Наибольшую опасность представляют гетерологичные антитоксические сыво­ротки. В анамнезе часто имеются сведения об аллергических реакциях. Основ­ные признаки АШ: артериальная гипотензия, бронхоспазм и выраженная дыхательная недостаточность, расстройства сознания, кожные вегетативно-сосудистые проявления, клонические судороги. Их появлению обычно пред­шествуют состояние внутреннего дискомфорта, внезапная слабость, ощущение покалывания, зуда кожи и приливов крови к различным частям тела. Могут быть тошнота, рвота, боли в животе, в области сердца, головокружения, голов­ная боль. Характерны одышка, затруднение вдоха. При выраженном трахео-бронхиальном отеке — «немые легкие». Своевременной диагностике способ­

Обозначения. ИТШ — инфекционно-токсический шок; ДШ — дегидрата­ционный шок; АШ — анафилактический шок; ОСН — острая сердечная не­достаточность; ОНН — острая надпочечниковая недостаточность.

Клинические критерии дифференциальной диагностики состояний, характеризующихся по острой циркуляторной недостаточности

(По к. В. Бунину и с. Н. Соринсону, 1983)

Признаки	Критические состояния
	ИТШ	ДШ	АШ	осн	онн
Гастроэнтерологический синдром		+
Общая инфекционная интоксикация	+ +	—	—	—	+
Обезвоживание	—	+ +	—	—	—
Геморрагическая сыпь	±	—	—		+ +
Крапивница	—	—	+	-	—
Отек гортани, бронхоспазм	—	—	+	—	—
Острая дыхательная недостаточность	+	±	+ +	±	±
Набухание шейных вен	—	—	—	+ +	—
Спадение периферических вен	+ +	+	+	—	+
Артериальная гипотензия с уменьшением	+	+	+	—	+
пульсового давления
Расширение границ сердца	—	—	—	+	—
Признаки застоя в большом и малом круге	—	—	—	+	—
кровообра щения

ствуют появление уртикарной экзантемы, отек вен и лица. Анафилактический шок может протекать по асфиксическому варианту (преобладание признаков острой дыхательной недостаточности), гемодинамическому (боли в области сердца, резкая гипотензия, тахикардия, мраморность кожи, цианотичные пятна), абдоминальному (боли в животе различной локализации, симптомы раздражения брюшины) и центральному варианту (нарушение вегетативной и центральной иннервации, судороги, выключение сознания). В отличие от ИТШ синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови не выражен. В некоторых случаях АШ развивается бурно, молниеносно, когда через несколько минут после появления беспокойства, страха, головокруже­ния, головной боли, тошноты, рвоты, могут наступить потеря сознания, судо­роги и смерть больного.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) в связи с тахикардией и арте­риальной гипотензией иногда расценивается как ИТШ. Острая сердечная не­достаточность развивается на фоне хронической патологии сердца, в случаях осложнений инфекционного процесса миокардитом (дифтерия, брюшной тиф и др.). Для нее характерны акроцианоз, набухание шейных вен, расширение границ сердца, признаки застоя в малом и большом круге кровообращения. Пульс, несмотря на тахикардию, может сохранять удовлетворительное напол­нение, нередко аритмичен. Артериальное давление понижается не так резко и в более медленном темпе, чем при шоке. Ключевым признаком сердечной не­достаточности является повышение центрального венозного давления. Для дифференциальной диагностики с кардиогенным шоком в случаях острой коро­нарной недостаточности используются данные электрокардиографии в дина­мике, результаты исследования активности ферментов крови (АсАТ, лактатде-гидрогеназа).

Острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса—Фри-дериксена) нередко диагностируется ошибочно вместо ИТШ, особенно в слу­чаях инфекций, протекающих с выраженным геморрагическим синдромом. Специфических клинических признаков, характеризующих это критическое со­стояние, нет. Для острого тромбоза сосудов надпочечников считаются харак­терными резкие боли в животе без признаков раздражения брюшины. Они воз­никают до развития артериальной гипотензии и появления геморрагической сыпи, постепенно нарастают, не купируются анальгетиками. В остальном кли­ническая симптоматика мало отличается от шока..При надпочечниковой недо­статочности любой этиологии наблюдаются снижение уровня натрия и хлори­дов и повышение содержания калия в сыворотке крови. Единственным патогно-моничным критерием диагностики является резкое снижение кортизола в кро­ви. Однако этот тест теряет свое практическое значение у больных, получаю­щих гормональную терапию.

Разновидностью инфекционно-токсического шока, по-видимому, явля­ется сравнительно недавно описанный синдром токсического шока (СТШ). Он обусловлен поступлением в кровь стафилококковых экзотоксинов. СТШ регистрируется преимущественно у женщин во время месячных при использо­вании гигиенических тампонов, но может развиться при локализованной ста­филококковой инфекции (глубокие и поверхностные'поражения кожи, хирур­гическая раневая инфекция и др.). Кроме типичных для шока любой этиологии признаков гемодинамических расстройств и нарушений перфузии органов, при СТШ отмечаются внезапное повышение температуры тела, диффузная эрите-матозная или полиморфная сыпь, гиперемия слизистых оболочек, миалгии. Возможны рвота, боли в животе, диарея, боли в горле, конъюнктивит. Специ­фических лабораторных маркеров СТШ пока что не установлено. Диагностика основывается на клинико-патогенетическом анализе развития и течения этого критического состояния.