Основные критерии диагностики

Факторы риска развития шока. К ним относят пожилой возраст, наличие очаговой инфекции, болезни с большой степенью вероятности шоковых реак­ций (генерализованные формы менингококковой инфекции, сепсис, лептоспи­роз, бактериальные осложнения гриппа и др.). Введение массивных доз анти­биотиков бактерицидного механизма действия больным с бактериемией также следует рассматривать как угрозу развития инфекционно-токсического шока.

Клинические показатели: изменение окраски кожи и наполнения перифе­рических вен, замедленное наполнение кровью капилляров ногтевого ложа после надавливания на ноготь, тахикардия в сочетании с артериальной гипо-тензией, критическое снижение температуры тела, увеличение разницы между кожной и ректальной температурой (в норме она составляет 3...4 °С), умень­шение диуреза (в норме у взрослых составляет 50...100 мл/ч). По тахикардии и степени падения артериального давления судят о стелени компенсации и степени шока. Вместе с тем необходимо принимать во внимание исходный уровень артериального давления, артериальную гипертензию у больных с гипертонической болезнью или гипотензию, свойственную некоторым инфек­циям (брюшной тиф, риккетсиозы) и состояниям (дегидратация). Шоковый

индекс (отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению в мм рт. ст.) не дает достоверной информации у детей, в случаях функциональ­ной недостаточности миокарда (миокардит, миокардиодистрофия), при инфек­циях, протекающих с относительной брадикардией (брюшной тиф, грипп, менингиты). Для дифференциальной диагностики снижения сократительной способности миокарда с острой сосудистой недостаточностью при шоке или уменьшением объема крови в случаях обезвоживания или кровотечения ис­пользуется показатель центрального венозного давления. Он информативен также для определения необходимой терапии сердечно-сосудистыми препара­тами, объема и темпа введения инфузионных средств.

Критерием оценки шоковой реакции, отражающей степень нарушения перфузии паренхиматозных органов, может быть снижение темпа мочевыде­ления. При этом необходимо исключить первичную почечную патологию, обез­воживание, при которых наблюдается олигоанурия. У высоколихорадящих больных, в условиях воздействия высокой температуры воздуха в связи с уси­лением потерь жидкости путем перспирации диурез может снижаться до уровня 20...25 мл/ч.

Лабораторные методы исследований. Существенное практическое значе­ние имеет контроль сдвигов внутренней среды, связанных с циркуляторной и дыхательной недостаточностью, нарушением функции выделительных органов (почки, печень), а также гемостаза. Ключевыми показателями являются изме­нения КОС крови (метаболический ацидоз), лактацидемия, снижение парци­ального давления кислорода на фоне уменьшения Рсо₂ в начальной, компен­сированной стадии шока и увеличения Рсо₂ при декомпенсированной, рефрак­терной его фазе. Для шока характерны изменения артериально-венозной раз­ницы по кислороду, повышение концентрации глюкозы крови, гиперферменте-мия. О нарастающей почечной недостаточности вследствие нарушения перфу­зии почек судят по изменению концентрации электролитов крови (гиперкалие-мия), накоплению в ней мочевины, креатинина.

Поскольку в патогенезе ИТШ существенная роль принадлежит диссеми-нированному внутрисосудистому свертыванию крови с последующей коагуло-патией потребления, то для определения тяжести этого сложного процесса могут быть использованы различные показатели гемостаза. Для начальной фазы ИТШ характерно уменьшение времени свертывания крови. Могут наблю­даться быстрое свертывание крови во время взятия ее для исследования, обра­зование рыхлых свертков. В фазе выраженного шока по мере нарастания коагулопатии потребления уменьшается количество тромбоцитов, снижаются уровень фибриногена (до 1 г/л и менее) и активность II, V, VIII и XII факторов (ниже 30...50 %). В крови появляются мономеры фибрина и продукты распада фибриногена. При оценке показателей гемостаза необходимо исключить дру­гие причины нарушений свертываемости крови (заболевание печени, лечение гепарином, инфузии большого количества плазмозамещающих растворов).