Глава 15

синдромы критических состояний

При тяжелом и крайне тяжелом течении инфекционных болезней может возникнуть острая недостаточность жизненно важных органов и систем, тре­бующая экстренного замещения или поддержания их функций. Такое состоя­ние принято обозначать как критическое, неотложное. Особенностью критиче­ских состояний в инфекционной патологии являются развитие и течение на фоне воздействия агрессивного фактора (микробов и/или их токсинов), воз­никновение полиорганной недостаточности со сложными причинно-следствен­ными взаимосвязями. Постепенное накопление количественных патологиче­ских сдвигов может внезапно перейти в новое качественное несовместимое с жизнью критическое состояние. Создаются предпосылки к так называемой соматической смерти (В. А. Неговский), при которой необратимые патологиче­ские изменения в паренхиматозных органах (почки, печень, легкие) происхо­дят раньше, чем смерть мозга. В связи с этим наравне с диагностикой нозоло­гической формы инфекционного заболевания важно раннее выявление крити­ческого состояния или прогноза его развития. Эти задачи решаются путем интенсивного наблюдения, которое должно обеспечить непрерывную информа­цию для своевременной диагностики нарушений функций организма. Не менее важной задачей интенсивного наблюдения является оценка адекватности и эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Интенсивное наблюдение включает клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований, дающие информацию о состоянии нерв­ной системы, кровообращения, дыхания, экскреторных органов (почки, пе­чень), а также внутренней среды организма (водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния) и гемостаза (табл. 3). При очевидной инфор-

Основные показатели функционального состояния жизненно важных органов и систем при тяжелом течении инфекционных болезней

Органы	Методы исследования
и системы	клинические	лабораторные	инструментальные
Нервная система	Состояние сознания Менингеальные симп­томы Психомоторное воз­буждение Судороги Состояние рефлектор­ных и двигательных функций Офтальмоскопия	Анализ СМЖ Биохимические иссле­дования крови (сахар, остаточный азот, моче­вина, креатнннн н пр.)	Давление СМЖ Рентгенография Электроэнцефалогра­фия Реоэнцефалография Эхоэицефалография Ультразвуковое иссле­дование
Кровообраще­ние	Окраска кожи Кровенаполнение ног­тевого ложа Состояние перифери­ческих вен Одышка Пульс Аускультация и пер­куссия Почасовой днурез. Разница между кожной и ректальной температу­рой	Определение гемато-крита, гемоглобина, кис­лотно-основного состоя­ния, объема циркули­рующей крови и ее кол­лоидно-осмотического давления Вискозиметрия Оксигемометрия	Определение артери­ального давления, цент­рального венозного дав­ления и минутного объ­ема крови Электрокардиография Конъюнктивальиая биомнкроскопня
Дыхание	Окраска кожи и сли­зистых оболочек Частота, глубина, ритм дыхания Одышка, возбуждение Аускультация и пер­куссия	Определение кислот­но-основного состояния, ро2 " Рсо2. НЬ крови	Рентгенография легких Спирография
Почки, печень	Анамнестические дан­ные Диурез Желтуха Нарушение сознания	Общий анализ мочи Исследование крови на остаточный азот, мо­чевину, креатннии, би­лирубин, протромбин Электролиты кровн н мочи (К+, Na+, Са2+, С1-)	Реогепатография
Водио-электро-литный баланс, КОС	Анамнестические дан­ные Жажда Тургор кожи Судороги икроножных мышц Пульс Масса тела больного Одышка, нарушения сознания	Исследование элек­тролитов (К"1", NaT) кровн и ее кислотно-ос­новного состояния, ге-матокрита, относитель­ной плотности плазмы и общего белка	Электрокардиография Определение артери­ального давления, объ­ема циркулирующей кро­ви, центрального веноз­ного давления и почасо­вого диуреза
Система свер­тывания крови	Геморрагическая сыпь Кровотечения Признаки тромбоза	Определение времени свертывания, протром-би нового индекса, фиб­риногена, фнбринолитн-ческой активности, анти­тромбина III, этанолово-го теста, продуктов де­градации, фибриногена и других показателей коагулограммы 271	Электрокоагулографня (тромбоэластографня)

мативности инструментальных и лабораторных методов приоритетным явля­ется клиническое обследование больного. Его значение особенно велико на догоспитальном этапе, когда врач при жестком дефиците времени должен практически одновременно установить степень нарушения функций жизненно важных органов (систем) или угрозу его развития, определить объем неотлож­ных терапевтических мероприятий, способ госпитализации больного, поставить диагноз.

В лечебном учреждении возрастает роль лабораторных, инструменталь­ных и других специальных методов исследования.

Условиями эффективности интенсивного наблюдения являются непрерыв­ность измерений, множественность измеряемых параметров, объективная оценка и правильность выводов о характере и степени нарушений функций, возможность определения терапевтических мероприятий и оценки их эффек­тивности.

В процессе интенсивной терапии применяется мониторное наблюдение с помощью специальных аппаратов и приборов для непрерывного измерения показателей функций жизненно важных органов и систем, сигнализации при выходе их за определенные пределы. Мониторизацня незаменима в случаях, когда изменения функций могут произойти так быстро, что их невозможно воспринять и оценить обычными методами, или когда угрожающие жизни изменения происходят одновременно в нескольких взаимосвязанных системах. Использование в системе мониторного наблюдения ЭВМ делает возможным выбор решения по качественным и количественным характеристикам интен­сивной терапии, контроль ее эффективности.

Особенностью интенсивного наблюдения за инфекционными больными является определение возбудителей заболевания. При гнойных менингитах, сепсисе, церебральной форме малярии выявление возбудителей болезни обес­печивает своевременную целенаправленную этиотропную терапию. В процессе интенсивного лечения возрастает роль бактериологического контроля возмож­ных осложнений, связанных с лечебными манипуляциями (катетеризация вен, искусственная вентиляция легких и др.), а также определения чувствительно­сти выделенных микробов к этиотропным средствам лечения.

В случаях отравления бактериальными токсинами (ботулизм) имеет зна­чение выявление их не только в организме больного, но и в вероятных источ­никах отравления.

Показанием к проведению интенсивной терапии является наличие у боль­ных критических состояний или факторов риска их развития: