Болезни, протекающие с симптомами энтероколита (без рвоты и крови в испражнениях)

В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности, уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма), дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, ротавирусных и некоторых других болезнях.

Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических. Принципы дифферен­циальной диагностики, о которых говорилось при освещении гастроинте­стинальных форм, могут применяться и при диагностике других форм. Сальмо­неллез характеризуется более выраженной и длительной интоксикацией, эшерихиоз протекает наиболее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизенте­рии и эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос бакте­риологическое исследование. При групповой заболеваемости достаточно рас­шифровать этиологию у 1...2 человек.

Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, которая отме­чается при гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах болезни.

Тошиота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с признаками энтероко­лита. Характерны лихорадка (38...39 °С и выше), выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень сильная, нередко схваткообразная. При аппендикулярной форме отмечаются выраженные признаки аппендицита. Тенезмов, спазма сигмовидной кишки и ложных позывов к дефекации не отмечается. Стул жидкий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 10⁹/л), повышение СОЭ. Могут быть признаки мезаденита. Дифференцировать необходимо от сальмонеллеза, дизентерии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лабора­торным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из испраж­нений, из серологических методов используют реакцию агглютинации и РНГА. Диагностическим считается титр 1:160 и выше или нарастание титра антител в периоде реконвалесценции.

Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков как гаст­роэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный период короткий (чаще 1...2 дня). Кампилобактериоз обусловливает от 3 до 31 % поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (38...39 °С), появляются боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жидкий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синдром обезвоживания. У части больных кампило­бактериоз принимает хроническое течение. В этих случаях отмечаются сла­бость, астенизация, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного тракта, при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.). Окончательный диагноз может быть установлен после выделения возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК, РПГА, реакция микроагглютинации).

Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность клинической дифферен­циальной диагностики. Диарея при лептоспирозе в последние годы наблю­дается редко.

Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без выра­женных клинических проявлений. Однако у некоторых больных через 10... 15 дней после инвазии лямблиями появляются общее недомогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура тела остается нормальной. Даже без специфи­ческого противопаразитарного лечения через несколько дней все проявления болезни проходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказа­тельством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист (в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необходимо учиты­вать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-либо другим ин­фекционным заболеванием.

Ротавирусное заболевание. Это широко распространенное во всех странах вирусное заболевание, поражающее преимущественно детей. Взрослые болеют редко. Инкубационный период короткий (чаще 1...2 дня). Заболевание начи­нается остро. На фоне субфебрильной температуры и умеренно выраженных признаков общей интоксикации появляется обильный жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Рвота бывает очень редко. Испражнения водянистые, иногда мутновато-белесоватые, могут напоминать стул холерного больного. Характерны- громкое урчание в животе, позывы к дефекации императивного характера, тенезмов не бывает. Почти у всех больных разви­вается дегидратация различной степени, у детей может быть очень тяжелой с нарушением функции почек и декомпенсированным метаболическим ацидо­зом. При пальпации отмечаются болезненность в эпигастральной и пупочной областях, грубое урчание в правой подвздошной области. При ректоромано-скопии выраженных воспалительных изменений не отмечается.

При проведении дифференциальной диагностики учитываются зимняя сезонность, групповой характер заболеваний, отрицательные результаты обыч­ных бактериологических исследований, острое начало болезни, обильный водянистый стул до 10... 15 раз в сутки, разной степени дегидратация боль­ного, умеренно выраженная температурная реакция. Диагноз подтверждается обнаружением ротавирусов в испражнениях (электронная микроскопия, им-мунофлюоресцентный метод и др.).

Брюшной тиф, паратифы А и В в периоде разгара болезни могут протекать с расстройством стула. Это наблюдается при более тяжелом течении болезни примерно у 20 % больных. Стул в виде кашицы темно-зеленого цвета 3...5 раз за сутки без выраженных болей, тенезмов и ложных позывов. Диагноз облегчается тем, что этот признак появляется на фоне развернутой клиниче­ской симптоматики брюшного тифа в периоде разгара болезни (лихорадка, розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром и др.).

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ПРИЗНАКАМИ КОЛИТА И С КРОВЬЮ В ИСПРАЖНЕНИЯХ

Данная группа диарейных болезней четко дифференцируется от других заболеваний. Появление крови в испражнениях обращает на себя внимание больного, а также медицинского персонала. Этот признак может наблюдаться при болезнях, вызванных простейшими (амебиаз, балантидиаз), бактериями (дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, эшерихиоз), гельминтами (шистосомоз, анкилостомидоз), а также неинфекционными болезнями (неспе­цифический язвенный колит, новообразование кишечника, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, пеллагра и др.). Все эти заболевания необходимо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся выделением крови с испражнениями.

Амебиаз. Эта болезнь широко распространена в странах с жарким клима­том. В СССР встречается преимущественно в республиках Средней Азии и на Кавказе. Максимум заболеваний приходится на август. Инкубационный период чаще 3...6 нед. Болезнь начинается остро. Появляются слабость, головная боль, умеренно выраженные боли в животе, температура тела обычно не выше субфебрильной. Вскоре присоединяется понос, стул жидкий с примесью стекловидной слизи и крови. Стул типа «малинового желе» бывает редко. При пальпации отмечается более выраженная болезненность в области слепой и восходящей кишки. В отличие от дизентерии для амебиаза характерны слабая выраженность общей интоксикации и большая продолжи­тельность кишечных расстройств, следует учитывать, что примесь крови в стуле характерна для более тяжелых форм болезни. Если больной не получает противоамебной терапии, то после непродолжительной ремиссии наступает обострение, и далее развивается хроническая форма заболевания, которая имеет рецидивирующее течение, и нередко возникают внекишечные осложне­ния (абсцессы печени, легких и др.). При ректороманоскопии в период кишечных расстройств можно обнаружить характерные язвенные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Лабораторным подтверждением диагноза амебиаза служит обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы амебы с фагоцитированными эритроцитами. Йспражиения следует собирать в тщательно вымытую посуду (малейшие примеси дезинфицирующих средств приводят к гибели амеб) и проводить исследование в течение ближайших 20 мин. Серологические анализы имеют меньшее диагностическое значение.

Балантидиаз. Это протозойная болезнь, при которой так же, как и при амебиазе, развивается язвенное поражение толстой кишки. При, поздно нача­том лечении летальность достигает 10 %, в связи с чем ранняя дифферен­циальная диагностика имеет большое практическое значение. Болезнь встре­чается в виде спорадических случаев, инвазии балантидиями часто наступают при контакте со свиньями. Болезнь начинается остро. Появляются признаки общей интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, повышает­ся температура тела, хотя у отдельных больных она бывает субфебрильной. Поражение кишечника проявляется болями в животе, метеоризмом, диареей, могут быть тенезмы. Кал жидкий, с примесью слизи и крови. При пальпации отмечаются утолщение, уплотнение, спазм и болезненность толстой кишки на отдельных участках. Печень увеличена и болезненна. При ректоромано-скопии наблюдаются очаговые воспалительные изменения и язвы кишки. Стул до 20 раз за сутки с гнилостным запахом. Больные быстро худеют, развивается гипохромная анемия. Подтверждением диагноза служит обнару­жение балантидий в испражнениях, которые исследуют не позднее 20 мин после дефекации.

Дизентерия. Примесь крови в стуле наблюдается при более тяжелых формах болезни с четко выраженной клинической симптоматикой и призна­ками дистального колита (ложные позывы, тенезмы, геморрагические измене­ния при ректороманоскопии и др.). Клинический диагноз болезни в таких случаях не вызывает существенных трудностей.

Сальмонеллез. Колитическая форма болезни характеризуется высокой и более длительной лихорадкой (до 4...5 дней), примесь крови в стуле отме­чается у 15...20 % больных. У части больных может быть увеличение печени и селезенки. Поражены все отделы толстой кишки. При ректороманоскопии обнаруживаются изменения, сходные с дизентерией.

Эшерихиоз. Колитическая форма эшерихиоза редко сопровождается кро­вянистым стулом. Клинически ее трудно отличить от легкой формы дизентерии.

Кампилобактериоз характеризуется появлением у больного жидкого водя­нистого пенистого стула, иногда с примесью слизи и крови. Испражнения более обильные, чем при дизентерии, колитических формах сальмонеллеза и эшерихиоза. Выражены синдромы общей интоксикации и обезвоживания, что не характерно для колитических форм указанных выше бактериальных инфекций. Болезнь наблюдается чаще у детей. Характерная клиническая симптоматика позволяет заподозрить кампилобактериоз и затем подтвердить диагноз результатами специфических лабораторных исследований.

Анкилостомидозы. Этот термин объединяет два широко распространенных гельминтоза: анкилостомоз и некатороз, клиника которых очень сходна. Инвазии особенно широко распространены в странах с влажным тропическим и субтро­пическом климатом. В СССР встречаются в западных районах Грузии, Лен-коранской низменности Азербайджана и в среднеазиатских республиках. Яйца и личинки гельминтов длительно сохраняются во внешней среде (в поч­ве). Проникновение личинок в организм человека происходит перорально или через 1чожу, в этом месте на коже развивается своеобразный дерматит (зуд, жжение, отечность тканей, эритема, папуло-везикулезные элементы). В ранней фазе болезни отмечаются симптомы, связанные с миграцией личинок через дыхательные пути (сухой кашель, приступы удушья, эозинофильный инфильтрат в легких). В крови эозинофилия достигает 30...60 %. В это же время появляются боли в животе, понос у части больных с примесью слизи и крови. Дифференциальная диагностика основывается на данных эпиданамнеза (пребывание в эндемичных по гельминтозу районах), сочетании поражения дыхательных путей, органов пищеварения и высокой эозинофилии. Подтверж­дением диагноза служит обнаружение яиц гельминтов в испражнениях.

Шистосомозы. Некоторые формы шистосомоза (кишечный и японский) протекают с поражением толстой кишки (диарея, примесь слизи и крови в испражнениях). Шистосомозы очень широко распространены в странах Африки, Азии и Южной Америки. Инвазия наступает при купании в пресно­водных водоемах, во время которого личинки гельминта (церкарии) проникают через кожу. Острая стадия кишечного шистосомоза Мэнсона развивается в течение 3 мес после инфицирования. Повышается температура тела (лихо­радка чаще ремиттирующего или неправильного типа), снижается аппетит, появляется частый жидкий стул с примесью слизи и крови, могут быть тенезмы, у некоторых больных наблюдаются тошнота и рвота. Отмечаются кашель с мокротой, одышка. Печень и селезенка умеренно увеличены. При исследовании крови регистрируется выраженная эозинофилия. В хроническом периоде болезни основные проявления связаны с поражением органов пище­варения. Преимущественно поражаются дистальные отделы толстой кишки. При обострениях развивается дизентериеподобный симптомокомплекс: стул учащен, с примесью слизи и крови, тенезмы, в периоде ремиссии — чаще запоры. Отмечается значительное увеличение печени и селезенки, может развиться портальная гипертензия. При ректороманоскопии выявляются раз­личной выраженности воспалительные изменения: отек и гиперемия слизистой оболочки, геморрагические изменения, язвы, полипы. При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические предпосылки, увеличение печени и селезенки, эозинофилию, длительное течение. Подтверждением диагноза служит обнаружение яиц гельминта в испражнениях или в тканях кишки (эндобиопсия). Серологические исследования (РСК, РФА, РЭМА) имеют меньшее диагностическое значение.

Из неинфекционных болезней, протекающих с кишечными кровотече­ниями, чаще приходится встречаться с неспецифическим язвенным колитом. Он может иметь острое дизентериеподобное начало, когда основная клиниче­ская симптоматика развивается в течение 1...3 дней (у 15 % больных), или постепенное, при котором картина болезни полностью проявляется только через 1...2 мес. Дальнейшее течение колита всегда длительное. У половины больных начальными признаками заболевания являются диарея и примесь крови в испражнениях. В периоде развернутой клинической симптоматики кишечные кровотечения отмечаются почти у всех больных (у 96,5 %), очень часто наблюдаются также диарея (у 85,5%), тенезмы и ложные позывы к дефекации (у 84 %), боли в животе (у 67 %). У многих больных снижается масса тела, умеренно повышается температура тела, развивается анемия. Болезнь отличается длительным, как правило, прогрессирующим течением. Для диагностики используются, помимо клинических данных, результаты рентгенологического исследования и данные ректороманоскопии (при необ­ходимости — фиброколоноскопии).

Болезнь Крона может протекать с поражением толстой кишки и кишечным кровотечением. Часто заболевания возникают у лиц в возрасте 15...21 года. Наиболее частыми проявлениями болезни Крона являются боли в животе, диарея, снижение массы тела, лихорадка и ректальные кровотечения [Alexan­der S., McNeish, 1985]. Эти проявления могут имитировать неспецифический язвенный колит. Нередко наблюдаются различные внекишечные проявления болезни Крона, такие как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодер­мия, стоматит и афтозные язвы в полости рта. Могут развиться трещины заднего прохода, ректальные свищи. Для уточнения диагноза используются

Нет

Лихорадка

Да

Высокая темпера­тура тела

Длительное тече­ние язвы кишеч­ника

Да

Неспецифический язвенный колит

Да

Тенезмы, ложные по­зывы

Да

Дизентерия

Возраст свыше		Возможна дивер-
50 лет, кишечные	щ,	тикулярная бо-
кровотечения		лезнь. Рентгено­логическое обсле-
		дование

Водянистый стул, обезво­живание

Да

Длительное те-
чение, кишечное кровотечение,		Новообразования
отсутствие воспа-	Да	кишечника
лительных изме-
нений

Кампилобак­териоз

Тропический регион, признаки гипови­таминоза

Контакт со свиньями

Да

Да

Балантидиаз

Пеллагра

Связь с менструальным циклом

Боли в животе, артрит, узлова­тая эритема

Да

Да

Эндометриоз толстой кишки

Болезнь Крона

Боли в животе, гемо­ррагический синдром

Субфебрилитет

Да

Да

Затяжное течение, язвы
в кишечнике
Да
	Амебиаз

Да

Возможна болезнь Шеилейна—Геноха

'-*■»■ Эозинофилия

Анкилосто-мидоз

Шистосомоз

Схема 22. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного крови в испражнениях.

228

контрастная рентгеноскопия, эндоскопия, а также гистологические исследова­ния биоптатов прямой кишки.

Дивертикулярная болезнь широко распространена в развитых странах. Обусловлено это характером питания, в частности дефицитом растительной клетчатки в течение длительного времени. Встречается у лиц старше 50... 60 лет. До 30 лет наблюдается очень редко. Кишечные кровотечения при дивертикулярной болезни возникают периодически в виде небольших потерь крови с калом или более массивных острых кровотечений. Для распознавания дивертикулярной болезни имеют значение другие ее проявления: нарушение кишечной проходимости, образование свищей, расширение толстой кишки, перфорации дивертикулов и пр. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование [Smith А., 1985].

Пеллагра возникает вследствие дефицита никотиновой кислоты, что бывает обусловлено длительным приемом пищи с малым содержанием этого витамина или триптофана, который в организме метаболизируется в никоти­новую кислоту. Поражение толстой кишки при пеллагре проявляется в поносе, примеси крови в стуле, болезненности толстой кишки при пальпации. Болезнь развивается преимущественно в тропических странах.

Новообразования кишечника протекают с кишечными кровотечениями, а иногда и с расстройством стула, что нередко служит поводом для направле­ния таких больных в инфекционный стационар. Рак толстой кишки чаще локализуется в области прямой, сигмовидной и нисходящей кишки. Отсут­ствие лихорадки и выраженных проявлений общей интоксикации, преоблада­ние кровотечения над диареей заставляет думать о возможности новообразова­ний. Примерно в половине случаев они обнаруживаются во время ректорома­носкопии, при более высоких локализациях используются фиброколоноскопия и рентгенологическое исследование. Помимо рака могут наблюдаться злока­чественная лимфома толстой кишки, лимфогранулематоз кишечника, при кото­рых чаще поражается область слепой кишки.

Кишечные кровотечения могут быть следствием эндометриоза толстой кишки (обычно поражается сигмовидная кишка). Характерна связь болей и кишечных кровотечений с менструальным циклом (появляются только во время менструаций).

Боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови могут быть проявлением абдоминального синдрома при болезни Шенлейна — Геноха, реже наблюдаются другие причины (туберкулез кишечника, диффузный се­мейный полипоз, гемангиома толстой кишки и др.). Порядок проведения дифференциальной диагностики всех рассмотренных заболеваний приведен на схеме 22.