Болезни. Протекающие с симптомами гастроэнтерита

Эту группу составляют ботулизм, гастроинтестинальные формы дизен­терии, сальмонеллезов и эшерихиозов, стафилококковое пищевое отравление, холера, а также неинфекционные болезни: отравления грибами, рыбой, мол­люсками, солями тяжелых металлов и др.

В группе инфекционных гастроэнтеритов часть болезней протекает с лихо­радкой и выраженными симптомами общей интоксикации, свойственными многим инфекционным болезням. Однако именно эти признаки позволяют дифференцировать их от неинфекционных болезней. К подобным гастроэнте­ритам относятся дизентерия Зонне, гастроинтестинальные формы сальмонел­лезов, эшерихиозов и некоторых других заболеваний.

Другая группа инфекционных (точнее инфекционно-токсических) гастро­энтеритов протекает без выраженного повышения температуры тела, так что иногда их довольно трудно бывает дифференцировать от неинфекционных заболеваний. В эту группу входят отравления бактериальными токсинами (ботулизм, отравление стафилококковым энтеротоксином) и холера, в пато­генезе которой основную роль также играет экзотоксин. Рассмотрим вначале гастроэнтериты, протекающие с лихорадкой.

Дизентерия, гастроинтестинальная форма. Эта клиническая форма чаще бывает обусловленной шигеллами Зонне, но возможна и при инфицировании другими видами шигелл. Дифференцировать эту форму приходится с гастро-интестинальными вариантами течения сальмонеллеза и эшерихиоза. Общим свойством этих болезней является сочетание лихорадки (иногда до 39 °С и выше), симптомов общей интоксикации и признаков поражения пищевари­тельного тракта в виде рвоты и поноса. Однако в выраженности и динамике этих признаков имеются некоторые отличия.

Более выраженная и длительная (до 3...5 дней) лихорадка отмечается при сальмонеллезе, при дизентерии она сохраняется 1 ...2 дня, а при эшерихиозе чаще наблюдается субфебрильная температура тела в течение короткого вре­мени. Этому соответствует и длительность общей интоксикации. В отличие от сальмонеллеза для дизентерии не характерно развитие обезвоживания. Лишь иногда в условиях сухого жаркого климата у больных дизентерией мо­жет развиться дегидратация I—II степени. Не отмечается при дизентерии в отличие от сальмонеллеза и гепатолиенального синдрома. Инфекционно-токсический шок может развиться как при дизентерии, так и при сальмонел­лезе, при последнем он наблюдается несколько чаще.

Изменения органов пищеварения различаются более существенно. Для дизентерии, даже гастроинтестинальной формы, характерно вовлечение в про­цесс толстой кишки, а не только желудка и тонкой кишки, как это отме­чается у больных гастроинтестинальной формой сальмонеллеза. Изменения толстой кишки проявляются в спазме и болезненности толстой кишки, осо­бенно нисходящей и сигмовидной. Иногда отмечается примесь слизи и крови в испражнениях. Объем рвотных масс и испражнений при дизентерии меньше, чем при сальмонеллезе, в связи с этим даже при частом стуле существенного нарушения водно-электролитного обмена не наблюдается. Рвота при дизенте­рии бывает только в первый день болезни, иногда всего 1...2 раза за сутки. При сальмонеллезе же рвота более частая, обильная и продолжается в течение первых 2...3 дней болезни. При ректороманоскопии у больных дизентерией выявляются более значительные (нередко геморрагические) изменения слизи­стой оболочки толстой кишки.

Диагноз дизентерии можно установить на основании клиннко-эпидемио-логических данных. Бактериологически (посев испражнений) удается его подтвердить лишь в 50...70 % случаев. Серологические реакции при дизенте­рии малоинформативны, а рекомендуемая иногда внутрикожная аллергиче­ская проба с дизентерином у взрослых людей не имеет диагностического значения.

Сальмонеллезиый гастроэнтерит является самой частой формой сальмо­неллеза. Клинические проявления этого заболевания отмечаются уже через 12...24 ч после употребления инфицированной пищи (мясные, рыбные, яичные и другие блюда). Заболевания часто носят групповой характер. Начало бо­лезни внезапное. С ознобом повышается температура тела (до 39 °С и выше), появляются общая слабость, головная боль, вскоре присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, затем они имеют вид жидкости, окрашенной желчью. Спустя несколько часов появляются урчание в животе и жидкий стул. В отличие от дизентерии тенезмов, ложных позывов на дефекацию, слизи и крови в испражнениях не бывает. Стул вначале каловый зловонный, затем жидкий, водянистый, обильный. В тяжелых случаях появляются признаки обезвожива­ния: сухость во рту, жажда, уменьшение количества мочи, сгущение крови. В более тяжелых случаях могут присоединиться судороги. При пальпации живота болезненность локализуется преимущественно в эпигастральной обла­сти, в меньшей степени в пупочной, отмечается урчание в области слепой кишки. Симптомов колита нет.

При групповых заболеваниях дифференциальная диагностика сальмо­неллеза не очень трудна и диагноз может быть установлен на основании клинико-эпидемиологических данных. Сложнее дифференциальная диагности­ка спорадических случаев. При этом нужно учитывать не только дизентерию и эшерихиоз, но и неинфекционные болезни. В частности, острый аппендицит может протекать с повышением температуры тела, болями в эпигастральной области, тошнотой и рвотой. Однако в этих случаях диспепсические расстрой­ства выражены слабо и не соответствуют высоте лихорадки и признакам общей интоксикации. При обследовании больного отмечается относительно небольшая болезненность в эпигастральной области и сильная — в правой подвздошной области. Положительные признаки аппендицита. При анализе крови для аппендицита характерны нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ, для сальмонеллеза — чаще лейкопения или нормоцитоз. Однако в пер­вые 1...2 дня болезни при сальмонеллезе нередко выявляется также лейко­цитоз (8... 10) • 10⁹/л, что нужно учитывать при проведении дифференциаль­ной диагностики.

Некоторые формы инфаркта миокарда могут обусловить довольно силь­ные боли в эпигастральной области и рвоту, в связи с чем в начальный период болезни иногда ставят ошибочный диагноз сальмонеллезного гастроэнтерита («пищевой токсикоинфекции»), хотя температура тела при инфаркте миокарда повышается лишь на следующий день и обычно не выше 38 °С. При сальмо­неллезе лихорадка высокая и опережает рвоту. Диарея при инфаркте мио­карда не развивается, при сальмонеллезе нет выраженных изменений функций сердечно-сосудистой системы. Здесь важно не делать поспешных выводов и не начинать промывания желудка и других процедур при подозрении на инфаркт миокарда.

Для точного установления диагноза сальмонеллезного гастроэнтерита наиболее информативным является выделение сальмонелл (из остатков пищи, рвотных масс, испражнений, крови). Вероятность выделения возбудителя больше при взятии материала в ранний период болезни. Серологические исследования значительно менее информативны. Дополнительно к данным бактериологического исследования они позволяют расшифровать этиологию (ретроспективно) еще у 5... 10 % больных сальмонеллезным гастроэнтеритом. Диагностическим является нарастание титров антител при исследовании пар­ных сывороток. Используются реакция агглютинации и РНГА.

Эщерихиоз чаще напоминает легкие формы дизентерии с преобладанием колитического синдрома. Но у некоторых больных заболевание протекает в виде острого гастроэнтерита с умеренно выраженными симптомами общей интоксикации и субфебрильной температурой тела. Рвота в первый день болезни, 1—2 раза, боли в эпигастрии выражены слабо. В отличие от сальмонеллеза преобладает колитический синдром. Стул до 10 раз в сутки с примесью слизи, в отдельных случаях и крови. При ректороманоскопии изменения слизистой оболочки кишки выражены умеренно, напоминают то, что наблюдается при легкой форме дизентерии. Отличить болезнь от дизенте­рии на основании клинических и эндоскопических данных трудно. Диагноз может быть подтвержден выделением из рвотных масс и испражнений энтеро-патогенных кишечных палочек. Может быть использован серологический метод, диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. Сходная картина болезни отмечается при гастроэнтеритах, вызванных про­теем, энтерококком, Вас. cereus, диагностика их возможна лишь бактериоло­гически [Постовит В. А., 1984].

Во вторую группу болезней, протекающих с рвотой и поносом, входят заболевания без выраженной температурной реакции и обусловленные в ос­новном бактериальными токсинами.

Холера. Учитывая карантинный характер болезни, дифференциальная диагностика холеры среди заболеваний, протекающих с диареей и рвотой, имеет большое значение. Холера протекает без развития гастрита и энтерита и лишь условно можно относить ее к группе инфекционных гастроэнтеритов. Дифференциальная диагностика холеры от гастроэнтеритов инфекционной природы (шигеллезной, сальмонеллезной, эшерихиозной, стафилококковой этиологии) не представляет трудностей. Главное отличие состоит в том, что при холере нет повышения температуры тела и отсутствуют боли в животе. Важно уточнить порядок появления рвоты и поноса. При всех бактериальных острых гастроэнтеритах и токсических гастритах вначале появляется рвота, а затем, спустя несколько часов,— понос. При холере, наоборот, вначале появляется понос, а затем рвота (без других признаков гастрита).

Во время эпидемической вспышки диагноз холеры может устанавливаться по клинико-эпидемиологическим данным. Однако первые случаи и спорадиче­ские заболевания холерой должны обязательно подтверждаться лабораторно. Из ускоренных методов лабораторной диагностики холеры используют методы иммунофлюоресценции, иммобилизации, микроагглютинации в фазовом конт­расте, РНГА и классические методы выделения и идентификации холерных вибрионов.

Ботулизм в ряде случаев начинается с появления рвоты и поноса. В самом начале болезни, до развития характерных для ботулизма поражений нервной системы, появление рвоты и поноса обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими болезнями,' сопровождающимися диареей. Конечно, речь идет только о тех случаях ботулизма, при которых отмечаются диарея и рвота. Если они отсутствуют, то это совсем не исключает ботулизма. В отличие от бактериальных гастроэнтеритов при ботулизме нет повышения температуры тела до лихорадочных цифр. Может быть лишь небольшой субфебрилитет (37,1...37,3 °С). При ботулизме, так же как и при холере, нет воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишеч­ника, поэтому можно согласиться с В. Н. Никифоровым и В. В. Никифоровым (1985), что называть это состояние лучше не гастроэнтеритом, а гастроинте-стинальным синдромом. Наблюдается он примерно у половины больных боту­лизмом и обусловлен действием ботулотоксина. Понос при ботулизме длится не более 1 сут, число актов дефекации не более 10, рвота необильная и отмечается также в течение 1 сут. Могут быть боли в надчревной области.

Трудности при проведении дифференциальной диагностики возникают в тех случаях, когда имеется лишь гастроинтестинальный синдром и нет еще характерных для ботулизма поражений нервной системы. Иногда они появ­ляются лишь через 1...2 дня после прекращения рвоты и поноса. В этот период состояние временно даже несколько улучшается и врач думает, что у боль­ного была легкая «пищевая токсикоинфекция». Однако чаще с первых дней появляются признаки паралитического синдрома. Именно эти признаки яв­ляются наиболее типичными и характерными для ботулизма, они позволяют поставить диагноз на основании клинической симптоматики.

Первыми проявлениями неврологического синдрома являются нарушение зрения и сухость во рту. Сухость появляется рано и отмечается у всех без исключения больных, даже с легкими формами ботулизма, что важно для дифференциальной диагностики. Более специфичными являются нарушения зрения, вызванные поражением III, IV и VI пар черепных нервов. Из глазных проявлений при ботулизме дифференциально-диагностическое значение имеют следующие признаки: расширение зрачков со снижением или даже отсутст­вием реакции на свет, конвергенции и аккомодации, у части больных выяв­ляются анизокория, паралич аккомодации. Характерны ограничение движения глазных яблок во все стороны и птоз, может развиться диплопия.

Другим проявлением невропаралитического синдрома является парез лицевых мышц, что приводит к амимии, маскообразности лица, больные не могут оскалить зубы, нахмурить брови. В дальнейшем развиваются наруше­ния акта глотания (ощущение «комка в горле»), затруднение глотания сухой пищи, а затем и жидкости. В результате пареза мышц глотки и гортани пища попадает в трахею (поперхивание, кашель, афония). Развитие болезни в даль­нейшем приводит к парезам и параличам скелетных мышц туловища и конеч­ностей. Появление и развитие неврологической сиптоматики позволяют надеж­но дифференцировать ботулизм от всех других заболеваний, сопровождаю­щихся гастроинтестинальный синдромом.

Лабораторное подтверждение ботулизма (обнаружение ботулотоксина, выделение и идентификация возбудителей) является ретроспективным.

Отравление стафилококковым энтеротоксином встречается довольно часто и иногда вызывает затруднения при проведении дифференциальной диагно­стики. По своим проявлениям это заболевание занимает как бы промежуточное положение между инфекционными болезнями и отравлениями неинфекционной природы. Болезнь начинается очень быстро после приема пищи, содержащей стафилококковый энтеротоксин. Инкубационный период иногда продолжается всего 30 мин, хотя чаще он длится от 1 до 3 ч. Отравления вызывают не только кондитерские изделия, как это принято считать (кремы, пирожные, торты и пр.), но даже чаще мясные блюда и рыбные консервы, хранившиеся в открытом виде. Следует помнить, что отравление стафилококковым энтеро­токсином может развиться и при употреблении прогретых продуктов, так как токсин не разрушается при повышенной температуре.

Болезнь начинается остро, появляются сильные режущие боли в эпигаст­ральной области (более интенсивные, чем при гастроэнтеритах другой при­роды), появляется рвота. Температура тела остается нормальной, реже повышается до субфебрильной. Понос выражен слабо и кратковременный, а у некоторых больных он может отсутствовать. Обезвоживания не разви­вается. Наблюдаются выраженная астенизация больного, гипотензия, блед­ность кожных покровов. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области, реже в пупочной области, может быть урчание в илеоцекальной области, колитические симптомы отсутствуют. Характерна кратковременность заболевания. Уже через сутки больные чувствуют себя хорошо, все проявления болезни исчезают. У части больных в течение 2... 3 дней сохраняется умеренно выраженная слабость.

Отсутствие температурной реакции, кратковременность болезни, преоб­ладание симптомов гастрита при слабо выраженном поносе позволяют от­личать стафилококковую интоксикацию от гастроэнтеритов микробной при­роды. Стафилококковое пищевое отравление отличается от холеры небольшой и кратковременной диареей, которая появляется позднее рвоты, а также резко выраженными болями в эпигастрии, не характерными для холеры. От ботулизма отличается быстрым выздоровлением и отсутствием неврологи­ческой симптоматики. В некоторых случаях приходится проводить дифферен­циальную диагностику и с неинфекционными болезнями. Например, инфаркт задней стенки левого желудочка может начаться с резких болей в эпигаст­ральной области, сопровождающихся рвотой и падением сердечно-сосудистой деятельности. Однако выраженные симптомы гастрита при стафилококковом отравлении и быстрая обратная динамика позволяют дифференцировать эти болезни.

Лабораторным подтверждением диагноза отравления стафилококковым энтеротоксином может быть выделение токсигенного стафилококка (из остат­ков пищи, рвотных масс) или обнаружение в тех же материалах стафилокок­кового энтеротоксина. Если продукты прогревались, то выделить стафилококк из них не удается, тогда как энтеротоксин в них сохраняется. Для его обнаружения используются реакция преципитации в геле, реакция микро­преципитации в капиллярах или радиоиммунный метод.

Синдром гастроэнтерита может наблюдаться при ряде неинфекционных болезней. Это отравления грибами, ядохимикатами, солями тяжелых металлов и др. По особенностям клинической симптоматики отравлений грибами выде­ляют: отравление строчками; отравление бледной поганкой; отравление мухо­морами; грибное отравление с неспецифической клинической картиной. Сле­дует учитывать, что в последние годы до 80 % случаев ботулизма связано с употреблением неправильно консервированных съедобных грибов, однако к отравлениям грибами это заболевание никакого отношения не имеет.

Отравление строчками. Инкубационный период продолжается 6...10 ч. Заболевание начинается не очень остро. Вначале появляется чувство давления в эпигастральной области, затем присоединяются болевые ощущения, иногда режущего характера. Одновременно появляются тошнота и рвота, которые нередко продолжаются в течение 2...3 дней. Понос выражен слабо или отсут­ствует. Нарастают слабость, разбитость. Кожа лица гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком. На 2-й день болезни в тяжелых случаях появляется желтуха. Могут быть расстройство сознания, бред, судороги. Тогда же иногда появляется субфебрилитет. В тяжелых случаях может наступить ле­тальный исход, чаще на 3...4-Й день болезни. Выздоровление наступает в более легких случаях в течение 4...7 сут, в тяжелых случаях астенизация сохраняется несколько недель. Для диагностики важны факты употребления грибов (сморчков) и сезонность. Отравления чаще регистрируются в мае, когда еще нет других грибов.

Отравление бледной поганкой протекает наиболее тяжело и обусловливает

Рвота и диарея

Нет

Лихорадка, интоксикация

Да.

Тенезмы, ложные позывы

Диарея, затем рвота, обезво­живание

Да

Холера

Да

Дизентерия

Присоединение паралитических глазных симптомов

Боли в эпигастрии, кратковременность, снижение АД

Употребление грибов

Да

Да

Да

Ботулизм

Отравление стафилокок­ковым ток­сином

Рвота, понос, острое обезвоживание
		Да
	Сальмонелл ез

Субфебрилитет, кратковременное рас­стройство стула

Д

Сезонность (весна), боли в животе, желтуха

Да
Отравление строчками

а

Возможны эшерихиоз или протеоз

Очень тяжелое состояние, обез­воживание

Да

Отравление бледной по­ганкой

Контакт с ядохи­микатами

Слюнотечение, возбуждение

Да

Отравление мухоморами

Возможно отравление

Схема 21. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного рвоты и диареи.

высокую летальность (свыше 50 %). Инкубационный период длится от 7 до 40 ч (чаще 12 ч). Отравления чаще регистрируются в августе. Болезнь начи­нается внезапно, чаще ночью. Появляются очень сильная режущая боль в животе (колики), неукротимая рвота, очень частый жидкий водянистый стул. Может быть примесь слизи, реже крови. Довольно быстро развивается Дегидратация. Через 1...2 дня наступает кратковременная ремиссия, во время которой боли в животе и рвота прекращаются. Однако через некоторое время может наступить летальный исход (чаще через 2...3 дня от начала болезни). Сознание сохранено до агонального периода. Диагностика основывается на следующих данных: сезонность, факт употребления пластинчатых грибов

(чаще всего бледную поганку путают с шампиньонами и сыроежками), тяжелое течение, режущие боли в животе, понос, дегидратация.

Отравление мухоморами обусловлено наличием в грибах мускарина и грибного атропина. От соотношения этих ядов меняется клиническая симпто­матика. Отравление чаще начинается с обильного потоотделения, сопровож­дающегося слюнотечением и слезотечением. Затем присоединяются боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос. Гастроэнтеритический синд­ром сочетается с признаками поражения ЦНС в виде головокружения, возбуждения, состояния, напоминающего опьянение, галлюцинаций, расст­ройств координации движений, расширения зрачков. В тяжелых случаях могут развиться кома и смерть от паралича дыхания. Летальность относи­тельно небольшая. Выздоровление наступает через 1...2 дня. Отравление мухомором наблюдается очень редко, так как эти грибы хорошо известны населению. Диагностика основывается на факте употребления грибов и характерной симптоматике (вегетативные расстройства, изменения ЦНС).

Грибные отравления иеспецифического характера могут быть вызваны ложными опятами, свинушками, некоторыми млечниками (горькушки, чер­нушки), особенно при неправильной кулинарной обработке. Заболевания начинаются через 1...2 ч после употребления грибов и характеризуются болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, поносом. Прогноз благоприятный, выздоровление наступает быстро. Диагностика трудностей не представляет.

Отравления ядохимикатами, солями тяжелых металлов, лекарствами

отличаются тем, что при них отсутствуют признаки инфекционного заболева­ния (повышение температуры тела, признаки общей интоксикации и др.). Кроме того, удается выявить связь болезни с приемом каких-либо препаратов или с работой, связанной с ядохимикатами.

Другие отравления, обусловливающие появление рвоты и поноса (ядови­тыми рыбами, моллюсками и пр.), в работе практического врача встре­чаются очень редко.

Порядок проведения дифференциальной диагностики данной группы бо­лезней приведен на схеме 21.