7 Т. М. Зубик л др.

193

дренирующий пораженный сегмент бронх может быть обтурирован слизисто-гнойной пробкой.

Перфузионная сцинтиграфия легких позволяет диагностировать наличие зоны гипофиксации радиофармпрепарата на участке, соответствующем или несколько превышающем участок пневмонической инфильтрации.

Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить как рестрик-тивные, так и обструктивные нарушения легочной вентиляции. Рестрикция, определяемая за счет снижения жизненной емкости легких, может быть об­условлена как наличием инфильтративно-воспалительных изменений в легочной ткани, выпотом в плевральной полости, так и уменьшением экскурсий грудной клетки за счет болевого синдрома. Обструктивные нарушения (уменьшение индекса Тиффно, максимальной вентиляции легких, объемных скоростей вы­доха) вызываются бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки респираторного тракта и скоплением секрета. Часто обнаруживается так называемый скрытый бронхоспазм, выявляемый после назначения бронхолитиков.

Описанная выше симптоматика, хотя и является в какой-то мере общей для большинства пневмоний, все же более свойственна пневмококковым пнев­мониям, которые, по современным представлениям, доминируют (до 90 %) среди первичных острых микробных пневмоний.

При дифференциальной диагностике следует учитывать все группы и ва­рианты пневмоний, которые выделяются в зависимости от их этиологии и пато­генеза (схема 20).

Подразделение всех пневмоний на 3 группы носит в какой-то мере услов­ный характер. Так, если взять 1-ю группу, где перечислены пневмонии как самостоятельные заболевания (т. е. нозологическая форма «пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. Например, самым распространенным этиологическим агентом острых пневмоний является пневмококк (до 90%). Однако пневмония — лишь одно из многих проявлений пневмококковой ин­фекции. Помимо широко распространенного здорового носительства пневмо­кокков, могут быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30 % всех гнойных менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц с уда­ленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди разнообразия ма­нифестных форм ведущая роль все же принадлежит острой пневмонии. Ана­логичные данные можно привести и по другим этиологическим агентам.

Выделение 2-й группы обусловлено тем, что при некоторых инфекционных нозологических формах одним из клинических вариантов инфекционного про­цесса может быть поражение легких. Однако в отличие от пневмоний 1-й груп­пы эти поражения легких (специфические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспи­роза, чумы и др.). Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание. Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных болезнях присоединившиеся признаки острой пневмонии могут быть как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Например, брюшнотифозная пнев­мония вызывается сальмонеллой брюшного тифа и лечить ее нужно соответ­ственно. Но у больных брюшным тифом могут быть и пневмонии, обусловлен­ные вторичной наслоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (антибиотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (легочные формы сибирской язвы, туля­ремии, чумы и др.).

В 3-ю группу выделены пневмонии, протекающие как осложнения. Они

Острые пневмонии

Самостоятельное заболевание (пер­вичные пневмонии)

Пневмонические формы инфекцион­ных болезней

Осложнения (вторичные пневмонии)

Инфекционные

Туляремия, чума и др.

Инфекционных болезней

Бактериальные

Первоначально асептические

Грипп, корь и др.

Пневмококковые

-*■*■ Стрептококковые

-*-*■ Химические

**■ Стафилококковые

Аллергические

Неинфекционных болезней

Грамнегативные

Легиоиеллезиые

'-*■*■ Аспирационные

Опухоли легких, параканкроз-ные пневмонии

Туберкулезные

Небактернальные

Иифаркт-пневмония

Хламидийные

Микоплазмозные

Гипостатические пневмонии (у раненых и др.)

Гистоплазмозные

Пневмоцистные

■*"*" Криптоспороидозные

-*-*- Пневмонии при лейкозах

^L*» Вирусные

Пневмонии при болезнях с недо­статочностью кровообращения

Схема 20. Группы и варианты острых пневмоний.

всегда возникают при участии другого возбудителя (вторичная инфекция) за исключением сепсиса, при котором поражение легких является своеобраз­ным метастазом (вторичным очагом), обусловленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба. Осложнения пневмонией наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Этиологический агент основного заболевания может принимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для наслоения вторичной инфекции.

Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных болезнях существенно различается. Например, пневмония чаще всего развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синцитиальным вирусом (в 25 % случаев), реже при гриппе (до 10 %), относительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2 ...5 %), а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе.

Пневмонии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний 2-й груп­пы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых различных основных заболеваниях. Среди них первое место занимает пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут быть различные так называемые условно-патогенные микроорганизмы, которые являются обычными обитате­лями слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, а при ослож­нениях как бы «спускаются» и достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой-то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, осложняющих течение разных инфекционных болезней.

Влияние основного заболевания сказывается или в поражении респиратор­ного тракта возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.), или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при СПИДе, но от­мечается и при ряде инфекционных болезней, конечно не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторного тракта с угнетением иммуни­тета (корь, грипп).

При дифференциальной диагностике пневмоний (как осложнений) нужно прежде всего установить характер основного заболевания, на которое наслои­лась пневмония. Это очень важно для назначения адекватной терапии. Следую­щим этапом будет выявление этиологического агента, которым вызвано ослож­нение пневмонией. На основании клинической симптоматики установить этио­логию осложнения обычно не удается. Наиболее точные данные дает бактерио­логическое исследование, причем целесообразно определить не только вид возбудителя, но и его антибиотикограмму. Наиболее часто, как и в 1-й группе пневмоний, осложнение бывает обусловлено пневмококком. Поэтому пока не будет достоверно доказана этиологическая роль другого микроорганизма, терапия осложнения проводится обычно как пневмококковой пневмонии.

В возникновении осложнений, вызванных условно-патогенными микроор­ганизмами, большую роль играет перекрестная инфекция, т. е. условно-пато­генный микроорганизм, полученный от другого человека (больного или здоро­вого носителя). В связи с этим для предупреждения осложнений у ослабленных больных (особенно с иммунодефицитом) необходима тщательная индивиду­альная изоляция этого больного от других больных, а медицинский персонал должен входить в помещение, где госпитализирован больной, только в респира­торах.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики пневмоний в от­дельных группах больных.