Глава 11 острые пневмонии

Острые пневмонии являются весьма распространенными болезнями. Свой­ственные этим заболеваниям лихорадка и признаки общей интоксикации де­лают пневмонии сходными с целым рядом инфекционных болезней. Пневмо­ния, или воспаление легких, вызывается в подавляющем большинстве слу­чаев микроорганизмами, иными словами, имеет инфекционную природу. Вме­сте с тем острая пневмония не представляет собой четко отграниченную нозо­логическую форму. Пневмонии могут быть:

— самостоятельным заболеванием;

• одним из проявлений другого инфекционного заболевания (пневмо­ническая форма);

• осложнением инфекционных и неинфекционных болезней (вторичные пневмонии).

При пневмониях 1-й группы наблюдаются признаки воспаления легких и проявления общей интоксикации при отсутствии каких-либо других орган­ных поражений.

Во 2-й группе пневмония представляет собой лишь одно из проявлений какой-либо инфекционной болезни (бруцеллеза, лептоспироза, сибирской яз­вы и др.), она вызывается возбудителем основного заболевания й сочетается с другими клиническими проявлениями этой болезни. Это легочные формы определенных инфекционных болезней.

Осложнения пневмониями обусловлены наслоением другой (вторичной) инфекции.

Даже пневмонии, которые являются самостоятельными болезнями, могут быть обусловлены разными этиологическими агентами. Их дифференциальная диагностика имеет большое практическое значение, в частности для проведения этиотропной терапии, а также для прогноза. По клиническим проявлениям такое дифференцирование нередко является трудным, а иногда и невозмож­ным, тем более, что в геиезе пневмоний могут участвовать одновременно или последовательно несколько этиологических агентов. Прежде всего остановимся на наиболее общих признаках, характерных для большинства пневмоний, т. е. рассмотрим синдромокомплекс с условным названием «пневмония». Сначала речь пойдет все-таки о пневмонии, как самостоятельном заболевании. Напомним, что данная группа пневмоний по клинико-морфологическим при­знакам делится обычно на крупозные, очаговые и интерстициальиые.

На первом плане как для больного, так и для врача стоит синдром инток-

сикации (общие проявления). На втором месте находится синдром уплотнения легочной ткани, которому зачастую сопутствуют те или иные другие признаки поражения дыхательной системы. Жалобы больных состоят обычно из указа­ния на повышение температуры тела, озноб, повышенную потливость, резкую общую слабость, кашель (как правило, продуктивный). Могут встречаться также жалобы на боли в грудной клетке при дыхании и кашле, боли в мышцах и суставах, насморк, боли в животе и ряд других не специфичных для пневмо­нии явлений.

Анамнестические сведения играют в диагностике пневмонии немалую роль. Развитию пневмонии нередко предшествует ОРЗ, и четко зафиксировать начало пневмонии бывает порой затруднительно. Внезапное же начало заболе­вания без явлений катара верхних дыхательных путей, с одной стороны, не­сколько упрощает диагностику, но вместе с тем требует в отдельных случаях дифференцирования от целого ряда инфекционных заболеваний и даже от хирургической патологии (признаки «острого живота» при крупозной пнев­монии). Собирая анамнез, нелишне обращать внимание на наличие переохла­ждения, предшествующего болезни, на курение и злоупотребление алкоголем, на частые пневмонии в прошлом, на выполненную ранее тонзиллэктомию и т. д.

При осмотре больного можно отметить отставание одной половины груд­ной клетки, тахинноэ. Касаясь физикальных методов исследования, можно опустить синдромы общей интоксикации и лихорадки, а остановиться только на специфичных для пневмоний признаках. Они хорошо известны: притупле­ние перкуторного звука над легкими, усиление голосового дрожания, жесткое дыхание, мелкопузырчатые, а иногда и среднепузырчатые влажные хрипы. Нередко выслушиваются также локализованные сухие хрипы и такие аускуль-тативные феномены, как крепитация и шум трения плевры.

В крови, как правило, наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Отмечаются положительные острофазовые реакции (С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты). На высоте лихорадки изменяются иногда и другие биохимические показатели (активность аминотрансфераз, продукты катаболизма белков и др.). Иммунологические те­сты при пневмонии не отличаются специфичностью, тем не менее следует отметить, что обычно имеет место увеличение числа розеткообразующих лим­фоцитов, содержания иммуноглобулинов (чаще всего класса G) и циркулиру­ющих иммунных комплексов; зачастую повышается активность лимфоцитов в реакциях торможения миграции и бласттрансформации. В мокроте находят большое количество нейтрофилов, а при крупозной пневмонии мокрота может иметь геморрагический характер. Большое значение имеет бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, так как это дает возможность ран­ней, хотя и ориентировочной этиологической диагностики. Достоверно же судить о характере возбудителя можно лишь на основании посева мокроты с использованием количественного метода и серологической диагностики, на­правленной на выявление в крови как антител, так и антигенов конкретных возбудителей.

Инструментальные методы диагностики пневмоний весьма многообразны, но ведущим из них безусловно является рентгенологический. Наличие ин­фильтрации легочной ткани, захватывающей один или несколько сегментов, долю, а порой и несколько долей, является верифицирующим признаком острой пневмонии. В ряде случаев инфильтративным изменениям сопутствуют реак­ция плевры, признаки абсцедирования. Правомерность бытовавших ранее представлений о возможности чисто интерстициальных изменений в настоящее время подвергнута существенным сомнениям.

При бронхоскопии обычно обнаруживается локальный (в зоне поражен­ных сегментов) катаральный, слизистый или гнойный эндобронхит, при этом