Глава 10 тонзиллиты

Термин «тонзиллит» означает воспаление небных миндалин. Тонзиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозологической формы, а также одним из признаков целого ряда других инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения локализуются преимущественно в небных миндалинах и регионарных к ним лимфатических узлах, мы назы­ваем болезнь ангиной. Под тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфекционных и неинфекционных заболеваниях как один из при­знаков этих болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразумева­ется отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) воспаление небных миндалин и регионарных лимфатических узлов, нередко с развитием проявле­ний хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспаление неб­ных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болезней относится это поражение. Оно может быть:

— ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, сме­шанной, фузоспирохетозной);

• тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;

• обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болез­ней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синдрома тонзилли­та, нужно убедиться, что мы имеем дело действительно с воспалением небных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприятные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффузную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзиллита необходимо соблюдать определенные правила обследования больных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа дневного света, при использовании которой более правильно воспринимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Лучшие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследование с помощью двух шпателей. При осмотре нужно оценить размеры небных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружа­ющих миндалины участков — небных дужек, мягкого неба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибринозных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних небных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при силь- ном (III степень) —почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность размеров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение миндалин еще не говорит об их воспалении. При- знаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизис- той оболочки, небольшие гнойнички (фолликулы) диаметром 2...3 мм в толще миндалин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из ла- кун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин. Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе. j

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с небными ) дужками без наличия выраженных воспалительных изменений свидетель- ] ствует скорее о ранее перенесенном поражении миндалин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных (и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды патологии, например ангина Симановско-го — Плаута — Венсана, характеризуются односторонним поражением. Из­учение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионар­ных лимфатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болез­ненность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это какое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями небных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для прове­дения правильного лечения и предупреждения метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом дифференциальной диагностики будет являться рас­познавание нозологической формы болезни, обусловившей появление тонзил­лита.

Ангина, как уже отмечалось, это острое инфекционное заболевание, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, которое проявляет­ся повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и вос­палительными изменениями в области небных миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина может быть обусловлена разными возбу­дителями. Помимо гемолитического стрептококка группы А (около 80...85 % всех случаев ангин), этиологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10 % всех заболеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбуди­телей (смешанная по этиологии форма болезни). Своеобразной по клини­ческим проявлениям и по этиологии является ангина Симановского — Плау­та — Венсана. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов — боре-лии (Borreli vincenti) и веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffman).

Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты могут возникать при стрептококковой этиологии болезни, поэтому среди ангин важно прежде всего выделять именно эту форму. Однако надежно дифференцировать стрепто­кокковую и стафилококковую ангину по клинической симптоматике очень трудно, тем более, что стафилококковая инфекция нередко сочетается со стрептококковой. В этих случаях целесообразнее трактовать (и лечить) ан­гину как стрептококковую. В дальнейшем после получения бактериологи­ческих данных, а также при отсутствии эффекта от противострептококко-вой терапии следует назначать антибиотики, более эффективные при стафило­кокковой инфекции. Пневмококковая ангина встречается редко, пневмококк (Streptococcus pneumoniae) имеет высокую чувствительность к пенициллину, в связи с этим этиотропное лечение пневмококковой и стрептококковой ангин существенно не различается, если даже бактериологически и будет установлен диагноз пневмококковой ангины. Клинически дифференцировать ее от стрептококковой также очень сложно.

Существенно отличаются от перечисленных выше форм болезни клини­ческие проявления ангины Симановского — Плаута — Венсана (5...8 % всех ангин). Они отличаются отсутствием выраженных симптомов общей интокси­кации, температура тела обычно субфебрильная, болей в горле при глотании нет или выражены слабо. Процесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная гиперемия, отек и увеличение одной небной миндали­ны. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серо­вато-белое пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше. Со 2...3-го дня болезни на этом месте образуется сероватый налет, при снятии которого отмечается кровоточащий дефект (язва). Примерно с 5-го дня болезни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно видеть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репарация может затянуться на несколько недель. Следует иметь в виду возможность нетипичного тече­ния ангины Симановского — Плаута — Венсана, при котором воспалительный процесс не доходит до формирования язвы, ограничиваясь односторонним поверхностным поражением миндалин (увеличение, гиперемия, беловатый на­лет). Двустороннее поражение бывает редко. Лабораторное подтверждение диагноза этой формы ангины трудностей не вызывает. В мазке, окрашенном по Романовскому — Гимзе, можно обнаружить ассоциацию веретенообразных палочек и спирохет.

Стрептококковая ангина — самая частая форма ангины. Инкубационный период короткий (10...12 ч), болезнь начинается остро, появляются голов­ная боль, разбитость, температура тела быстро достигает высокого уровня (до 40 °С). Для диагностики важно то, что в первые часы болезни болей в горле не отмечается, в связи с "чем врач часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксикации иногда лишь к концу 1-х суток появля­ются боли при глотании и объективные признаки острого тонзиллита. Лихо­радка длится 3...5 дней. Более длительное повышение температуры тела мо­жет быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирована, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема не характер­на для ангины. Частыми и ранними симптомами являются увеличение и уме­ренная болезненность верхних переднешейных (углочелюстных) лимфатичес­ких узлов.

По характеру и выраженности изменений в небных миндалинах разли­чают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некротическую ан­гину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность небных дужек, язычка, миндалин. Если на этом фоне на миндалинах сквозь гипере-мированную слизистую оболочку просвечивают нагноившиеся фолликулы, значит это фолликулярная ангина, а при наличии гноя в лакунах — лакунар-ная. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни. Анги­на может начаться как катаральная, к концу 1-х суток становятся заметными нагноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапливается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки миндалин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ангины основывается на клиничес­ких данных, так как носительство гемолитического стрептококка часто наблю­дается у здоровых лиц (до 30% и более). Для диагноза стрептокок­ковой ангины важным является исключение других поражений небных минда­лин и глотки.

Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто дифферен­цировать от повторной стрептококковой ангины. По существу, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается поражением миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т. е. это как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по патогенезу, этиологии, клиническим про­явлениям, принципам и методам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существенно отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повторной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд болезней инфекционной и неинфекционной природы: