Воспаление слизистых оболочек респираторного тракта при болезнях, не входящих в группу орз

Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую симптоматику наряду с другими проявлениями. При дифференциальной диагностике необходимо установить, что это не ОРЗ, а другая нозологическая форма.

Дифтерия носа является своеобразным специфическим воспалением сли­зистой оболочки носа. Характеризуется относительно постепенным началом, отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации (в первые дни бо­лезни), а также сукровичными выделениями обычно из одной ноздри с маце­рацией кожи вокруг носового хода и на верхней губе. При осмотре сли­зистой оболочки носа можно заметить застойную гиперемию, утолщение сли­зистой оболочки и наличие на ней фибринозных пленок, после удаления которых появляется кровоточащая поверхность. Процесс может распростра­няться на слизистую оболочку глотки (распространенная дифтерия), тогда появляются и признаки общей интоксикации, может развиться миокардит и другие проявления дифтерии.

Диагноз дифтерийного поражения слизистой оболочки носа должен быть обязательно подтвержден выделением токсигенной дифтерийной палочки.

Коклюш и паракоклюш. Эти болезни клинически почти не различаются и дифференцируются лишь бактериологически. Начальный период болезни на­зывается катаральным, так как проявляется в виде воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (катара верхних дыхательных путей). Общее состояние больного в это время остается удовлетворительным, температу­ра тела обычно субфебрильная (может быть и нормальной), отмечается лишь общее недомогание. Больного беспокоят насморк и кашель, вначале небольшой, затем он все усиливается, и лишь в конце 2-й недели болезни появляются типичные приступы судорожного кашля, которые делают диагноз коклюша нетрудным.

В начальном периоде болезни на первый план выступают ринит и ларинго-трахеит, позднее присоединяются признаки бронхита. В этот период очень часто ставят ошибочный диагноз ОРЗ.

Клиническими особенностями коклюша являются: отсутствие выраженной лихорадки и относительно хорошее самочувствие больного, упорный и все нарастающий кашель (даже и после нормализации температуры тела), дли­тельность течения болезни (свыше недели, когда другие ОРЗ обычно уже заканчиваются). Имеют значение для диагностики эпидемиологические дан­ные: отсутствие прививок против коклюша, заболеваемость коклюшем в кол­лективе и в семье. Специфическое подтверждение диагноза коклюша (пара-коклюша) возможно путем выделения возбудителя или серологически (реак­ция агглютинации, РСК, РНГА). Диагностическими являются титры антител 1:80 и выше или нарастание титров антител при исследовании парных сывороток.

Корь. До появления характерной экзантемы врачи часто трактуют бо­лезнь как ОРЗ. Действительно, в это время отмечаются умеренное повы­шение температуры, относительно удовлетворительное общее состояние и выраженный синдром катара верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит). Однако и в начальный период корь можно отличить от острых респираторных заболеваний. Помимо воспаления верхних дыхательных путей, при кори отмечается резко выраженный двухсторонний конъюнктивит с яркой гиперемией, отеком конъюнктивы и отделяемым. Кроме того, в этот период на слизистой оболочке полости рта появляются пятна Вельского — Фила­това — Коплика (они даже более выражены, чем в период разгара болезни). Эти пятна являются патогномоничными и бывают только при кори, и если врач уверен, что это пятна Вельского — Филатова — Коплика, то он может быть уверенным и в диагнозе кори. Отсутствие пятен не является достаточ­ным основанием для исключения кори. На 4-й день болезни появляется ти­пичная коревая экзантема и диагноз кори становится очевидным. Ошибочные диагнозы ОРЗ в начальном периоде кори обычно бывают следствием невни­мательности, а не незнания.

Краснуха. По клинической симптоматике краснуха может очень напоми­нать ОРЗ. Во время вспышки краснухи в организованном коллективе мы неоднократно наблюдали, что больные атипичной краснухой (без экзантемы) поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. Действительно, у подобных боль­ных отмечались признаки легко протекающего острого ринофарингита, не­большая гиперемия конъюнктив, субфебрильная температура тела и умерен­ное увеличение шейных лимфатических узлов (сходная лимфаденопатия бы­вает при парагриппе и аденовирусных заболеваниях). Следовательно, кли­ническая симптоматика соответствовала легкой форме ОРЗ. Лишь по эпиде­миологическим показаниям (вспышка краснухи в коллективе) проводилось серологическое исследование на краснуху. И нередко среди этих, казалось бы явных, больных с ОРЗ выявлялись лица с атипичной краснухой (нараста­ние титров противокраснушных антител в 4 раза и более). Эти данные показывают, что когда речь идет о так называемых недифференцированных ОРЗ, то нужно помнить и о возможности атипичной краснухи, на которую приходится до 25...30 % всех заболеваний краснухой. Такая насторожен­ность особенно важна, когда краснуху нужно исключать у беременной жен­щины.

В типичных случаях краснухи, помимо умеренного конъюнктивита и син­дрома катара дыхательных путей, выявляется характерная неяркая мелко­пятнистая сыпь на коже. В отличие от кори экзантема образуется рано, общее состояние больного нарушается мало, температура тела повышается незначительно. Из других проявлений краснухи, важных для диагностики, нужно отметить увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов. Если имеется генерализованная лимфаденопатия, то эти узлы изменены более значительно, чем остальные.

В сомнительных случаях (это в основном касается возможности крас­нухи у беременных женщин) проводятся специфические исследования на наличие противокраснушных антител. Наличие антител в первой сыворотке (если она взята рано) говорит, как правило, о ранее перенесенном забо­левании краснухой и исключает свежую инфекцию. Диагностическим явля­ется нарастание титра антител в 4 раза и более в периоде реконвалесцен-ции.

Герпангина характеризуется своеобразным воспалением слизистой обо­лочки полости рта. Одновременно отмечаются явления фарингита. Лихорадка и симптомы общей интоксикации выражены более сильно по сравнению с отно­сительно умеренными изменениями дыхательных путей. Температура тела может доходить до 40 °С, в это время отмечаются и другие проявле­ния общей интоксикации (озноб, головная боль, миалгия, недомогание, общая слабость). Местные субъективные ощущения выражены слабо. Иногда больные жалуются на умеренные боли в горле, может быть небольшой сухой кашель, реже насморк.

Наиболее характерные и важные для диагностики данные выявляются при осмотре полости рта. Отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, глотки и на этом фоне можно заметить энантему, которая проходит разные стадии развития. В самом начале болезни на фоне гиперемированной слизистой оболочки, чаще в области передних дужек, появляются небольшие красные пятна диаметром 2...3 мм, которые вскоре приподнимаются над поверхностью слизистой оболочки и затем превращаются в пузырьки диамет­ром до 4...5 мм. Пузырьки существуют относительно недолго (от нескольких часов до 1 сут); тонкая оболочка пузырьков разрушается, и на их месте образуются эрозированные поверхности диаметром до 5...7 мм, по краям афт можно заметить обрывки оболочки. Дно афт красное, чистое. В дальнейшем наступает эпителизация. Элементов энантемы относительно немного (не более

20). Характер энантемы и является основным при проведении дифференци­альной диагностики герпангины. К концу недели энантема бесследно про­ходит, исчезают и другие проявления болезни. Кратковременность течения позволяет отличить герпангину от вяло текущих афтозных стоматитов. Ди­агностика герпангины основывается только на клинических данных. Лабора­торные исследования длительные, трудоемкие и обычно в практике не исполь­зуются.

Лихорадка Ку. Этот риккетсиоэ нередко сопровождается поражением органов дыхания (раньше даже применялся термин «пневмориккетсиоз» для его обозначения). При лихорадке Ку поражаются в основном бронхи, но отмечаются и нерезко выраженные признаки воспаления верхних дыха­тельных путей в виде фарингита и ларингита [Лобан К. М., 1987]. У больных, как правило, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер, что усиливает сходство с гриппом. Лихорадка Ку встречается относи­тельно редко, и в первые 2...4 дня врачи обычно рассматривают ее как ОРЗ (наиболее частое из заболеваний, которое сопровождается лихорадкой и поражением органов дыхания). Лишь после 5-го дня болезни начинают сом­неваться в этом диагнозе. Диагностика лихорадки Ку действительно пред­ставляет трудности, однако дифференцировать ее от ОРЗ на основании кли­нических данных вполне возможно. Некоторое дифференциально-диагности­ческое значение имеют эпидемиологические предпосылки, в частности, для лихорадки Ку характерна летне-осенняя сезонность, тогда как ОРЗ в теплое время года встречаются редко.

Лихорадка Ку начинается остро, даже внезапно, с повышения темпера­туры тела (39...40 °С) и выраженных симптомов общей интоксикации (сильная головная боль, разбитость, боли в мышцах, профузный пот), тогда как изменения респираторного тракта выражены относительно слабо. Важным отличием является длительность болезни. Лихорадка Ку иногда затягивается до 2...3 нед и более. Уже с 3...4-го дня выявляется увеличение печени и селезенки, что совсем не характерно для гриппа и других ОРЗ. К этому периоду болезни ОРЗ можно уже исключить. Для специфического под­тверждения диагноза чаще используется РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Оспа ветряная. При этой болезни могут наблюдаться воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей (фарингит, ларингит, иног­да даже специфическая вирусная пневмония). Однако дифференциальный диагноз от других респираторных заболеваний не представляет трудностей. Раннее появление типичной полиморфной везикулезной сыпи, наличие спе­цифической энантемы позволяют уже в первые дни болезни установить, что воспаление слизистых оболочек дыхательных путей является лишь одним из признаков ветряной оспы.

Оспа натуральная в настоящее время не встречается и нет необходи­мости проводить с ней дифференциальную диагностику.

Паратиф А. В отличие от брюшного тифа и паратифа В в начальном периоде этой болезни иногда развивается синдром катара дыхательных путей (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). В этот период, когда еще нет развернутой клинической симптоматики паратифа А, дифференцировать его от респираторных заболеваний иногда бывает сложно. Отличие этих болезней заключается в том, что паратиф А начинается более постепенно и с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома об­щей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным из­менениям дыхательных путей.

Лихорадка постоянного типа, длительное течение болезни позволяют уверенно диагностировать паратиф.

Синдром острого воспаления дыхательных путей

Имеются ли признаки других инфекционных болезней

Да

Крупнопятнистая сыпь, пятна Филатова

Во время эпи­демии гриппа

Да

Грипп

Да

Корь

Нет

Ринофарингит, односто­ронний конъюнктивит

Мелкопятнистая сыпь легкое течение

Да

Да

Краснуха

Аденовирусное заболевание

Легкое течение, преобладает ринит

Нет

Да

Возможно, рино- или коронави-

русное ОРЗ

Везикулезная полиморфная сыпь

Да

Ветряная оспа

А

Да

Постепенное начало, выраженный ларингит

Да
Вероятен парагрипп
Преобла* и бро часто i	|ает бронхит нхиолит, шевмонии

фтоэные элементы (1—20) в области передних дужек

Да

Герпангина

Длительное течение, преобладает бронхит

Да

Вероятно, PC-вирусное ОРЗ

Возможно, лихорадка Ку

Постепенное начало, длитель­ное течение, максимум ток­сикоза с 4-го дня и позже

Лихорадка, роэеолезная сыпь с 7-го дня болезни

Да

Да

Возможен паратиф А

Вероятен микоплазмоз

Тяжелейшая геморраги­ческая пневмония, ИТШ

Да

Обследовать на сибирскую язву

Схема 18. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного синдрома острого воспаления дыхательных путей.

Сибирская язва (легочная форма). Болезнь протекает с резко выражен­ным ринитом, фарингитом, ларинготрахеитом, бронхитом и конъюнктивитом. Однако сразу становится ясно, что воспаление верхних дыхательных путей является лишь признаком другого крайне тяжелого заболевания, каким явля­ется генерализованная форма сибирской язвы. Об этом свидетельствуют, в частности, симптомы геморрагической пневмонии, быстро развивающегося инфекционно-токсического шока, наличие большого количества сибиреязвен­ных возбудителей в мокроте. Все это позволяет исключить респираторное заболевание. Для достоверной диагностики сибирской язвы необходимо обна­ружение возбудителей в мокроте (экспресс-методом может быть РИФ).

Если у больного наблюдается синдром воспаления верхних дыхательных путей и при этом не удается установить конкретное (по этиологии) ОРЗ, а также нет проявлений какого-либо заболевания, при котором возможно развитие этого синдрома, то правомерно ставить диагноз «острое респира­торное заболевание недифференцированное». Порядок дифференциальной ди­агностики болезней, сопровождающихся острым воспалением дыхательных пу­тей, представлен на схеме 18.