6 Т. М. Зубик и др.

161

Хронические артриты

Полиартриты

Моноартриты

Да

Поражение периферической нервной системы; положительная проба Бюрне

Приступообразное обострение, резкие боли; повышение содержа­ния мочевой кислоты в крови

Да

Да

Бруцеллез

Подагрический артрит

Положительные критерии ревма­тоидного артрита

Болел ранее туберкулезом, пора­жение костей

Да

Да

Ревматоидный артрит

Туберкулезный артрит

Положительные критерии систем­ной красной волчанки

Признаки сифилиса, отсутствие общей интоксикации, болезненности

Да

Да

Системная красная волчанка

Сифилитический артрит

Склеротические изменения кожи, синдром Рейно

Да

Склеродермия системная

Длительный псориаз, поражение суставов пальцев ног

Да

Псориатический артрит

	Клинические и рентгенологиче­ские признаки саркоидоза	Да	Саркоидозный артрит

Схема 17. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного хронического моно-

или полиартрита.

артрита развивается остеопороз, кортикальный слой истончается, но надкост­ница не повреждается. При переходе в хроническое течение в головке фаланг пальцев рук и стоп выявляются единичные или множественные четко очерчен­ные округлые кисты, окаймленные склеротической зоной («пробойниковая» форма), отдельные деструктивные очаги могут сливаться, выявляются дефор­мации, характерно, что суставные хрящи не поражаются. Из других проявле­ний саркоидоза имеют диагностическое значение генерализованная лимфаде­нопатия и характерные изменения в легких. Учитывается также значительная эффективность кортикостероидной терапии.

Порядок проведения дифференциальной диагностики артритов инфек­ционной и неинфекцнонной природы представлен на схемах 16, 17.

Глава 9 синдром острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей

Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхательных путей, наиболее распространенными являются острые респираторные заболевания (ОРЗ)—общее название ряда клинически сходных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно вирусами, передающимися воздуш­но-капельным путем; характеризуются воспалением слизистых оболочек дыха­тельных путей при умеренных явлениях интоксикации; термин используется только до установления этиологического диагноза лабораторными методами. Однако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее название ряда болезней, а обозна­чение конкретного заболевания, хотя такой нозологической формы не суще­ствует. Следует помнить, что недифференцированное ОРЗ — лишь вынужден­ный синдромальный диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, поражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменной этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактериоза в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего—более неблагоприятному течению болезни.

Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара дыхатель­ных путей трудна и не всегда дает возможность определять конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же исследования, в частности серологические, могут дать ответ только через 2...3 нед от начала заболевания, т. е. позволяют лишь ретроспективно поставить правильный диагноз.

Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы термина ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической практике. В част­ности, вместо термина ОРЗ иногда используют термин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия совсем не равнозначны. Термин «инфек­ция» включает не только манифестные формы (заболевания), но и бессимп­томные (инаппарантные, субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повседневной практике, как правило, остаются невыявленными (если не проводится специального научного исследования). Следовательно, врач имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, которые проявляются в виде заболевания, т. е. с ОРЗ, н подменять один термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указывалось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются не только вирусными болезнями, так как среди них большой удельный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бактериальными агентами, которые к вирусам не относятся.

Если проводить даже полные серологические и вирусологические иссле­доваиия с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следовательно, термин «ОРЗ недифференци­рованное» включает и диагнозы у больных, которые специально не обследова­лись, а также больных, этиология заболевания которых остается нерасшифро­ванной даже при проведении специальных исследований.

Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в специальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфекции (воздушно-капельный), так как им передается много других болезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ характеризуется преимуществен­ным поражением дыхательных путей. Однако нужно иметь в виду, что пора­жение верхних дыхательных путей наблюдается и при других болезнях (корь, краснуха и др.), при которых поражение дыхательных путей не играет ведущей роли, а является лишь одним из многих рядовых признаков.

Болезни, относящиеся к группе ОРЗ, являются самыми распространен­ными. Ежегодно ими переболевает свыше 25 % всего населения, а если возникает эпидемия гриппа, то заболеваемость значительно повышается. Этим объясняется большая роль ОРЗ в дифференциальной диагностике инфекционных болезней. Очень часто практические врачи ставят ошибочный диагноз ОРЗ при многих других инфекционных болезнях, которые не имеют к ОРЗ никакого отношения. Например, при ангине ошибочная диагностика достигает 40 %, и чаще всего болезнь смешивают с ОРЗ, а ведь лечение вирус­ных болезней и ангины совершенно различное. Даже в клинических клас­сификациях некоторых инфекционных болезней иногда выделяют так назы­ваемые «гриппоподобные» формы (сальмонеллез, орнитоз и др.), хотя при этих формах полностью отсутствуют признаки поражения респираторного тракта, являющиеся обязательными для всех болезней из группы ОРЗ.

Кратковременные болезни, протекающие с лихорадкой, но без признаков воспаления дыхательных путей, вызываются различными этиологическими агентами. Это могут быть легкие формы брюшного тифа и паратифов, орни-тоза, лептоспироза, лихорадки Ку и многих других заболеваний. Легкость течения, стертость симптоматики, отсутствие характерных признаков и опре­деленных эпидемиологических данных часто не позволяют клинически обосно­вать нозологическую диагностику этих инфекций. К сожалению, в номенкла­туре болезней нетсиндромального диагноза для обозначения кратковременных лихорадочных состояний, протекающих без выраженных органных проявле­ний. В связи с этим на практике все эти болезни чаще всего ошибочно относят к ОРЗ. В литературе имеются термины «малая болезнь», «недифференциро­ванная лихорадка», но они относятся лишь к легким, стертым и атипичным формам энтеровирусных заболеваний. При дифференцировании синдрома воспаления дыхательных путей мы не будем рассматривать эти кратковре­менные лихорадки.

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней, сопровож­дающихся синдромом воспаления дыхательных путей, следующий. Вначале нужно выделить болезни с поражением респираторного тракта, затем решить вопрос, относится ли данная болезнь к группе ОРЗ или это другая нозологиче­ская форма, протекающая с воспалением дыхательных путей. Если болезнь относится к группе ОРЗ, то нужно попытаться выяснить ее этиологию. В тех случаях когда природу возбудителя установить не удается, диагноз формулируется как «ОРЗ недифференцированное».

Для дифференциальной диагностики очень важно при обследовании больного не только выявить синдром воспаления дыхательных путей, но и охарактеризовать его. Этим, к сожалению, нередко пренебрегают. При обсле­довании больного нужно определить наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респираторного тракта, преимущественную локализацию патологических изменений, так как на этом базируется возмож­ность проведения клинической дифференциальной диагностики ОРЗ и всех других болезней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать изоли­рованно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях. Рассмотрим воз­можности распознавания отдельных компонентов этого синдрома.

Ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, которое субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затруднением дыха­ния через нос, чиханьем, выделениями из носа. При объективном обследовании наблюдается водянистое или слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое отде­ляемое. Слизистая оболочка носа набухшая или отечная, гиперемирована, иногда покрыта корочками, могут быть и фибринозные налеты. Осмотр слизистой оболочки носа не представляет технических трудностей.

Фарингит субъективно проявляется ощущением першения в горле, умерен­ными болями при глотании, реже отмечается жжение. Жалобы на болезнен­ность при глотании н гиперемия задней стенки глотки нередко служат обоснованием ошибочного диагноза катаральной ангины, хотя в данном слу­чае воспалены не миндалины, а слизистая оболочка глотки.

При осмотре (фарингоскопии) фарингит характеризуется разной выра­женности признаками воспаления слизистой оболочки глотки. Воспаление проявляется в гиперемии слизистой оболочки, причем при стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая (влияние эритрогенного токсина); при катаральной дифтерии зева — с цианотичным оттенком. Степень гиперемии пропорциональна выраженности воспаления. Признаком воспаления является также отечность слизистой оболочки: она утолщена, складки ее сглажены, при ряде ОРЗ, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой оболочки глотки, у некоторых больных можно заметить мелкие кровоизлияния. Диагностическое значение имеет и характер отделяемого, оно может быть слизистым, слизисто-гнойным, иногда гнойным, причем гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингококковом назофарингите. В не­которых случаях отделяемого нет, наоборот, отмечается своеобразная сухость слизистой оболочки. Для правильной оценки изменений слизистой оболочки глотки важно иметь хорошее освещение (дневной свет или лампы дневного света). Иногда заметны белые налеты (дифтерийные пленки, ожог слизистой оболочки, кандидоз).

Методика фарингоскопии и выявление признаков фарингита не представ­ляет трудностей, сразу же нужно определить, имеется ли фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки) или тонзиллит (воспаление небных миндалин).

Ларингит нередко бывает компонентом синдрома ОРЗ, обычно в сочетании с воспалением других отделов респираторного тракта, реже изолированным. Острый ларингит часто развивается при многих инфекционных болезнях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, коклюш и др.). Ларин­гит может возникнуть и под влиянием неинфекционных факторов: переохлаж­дения, раздражения парами химических веществ, дыма при курении, злоупот­ребления алкоголем и др.

Симптомы: ощущение першения, саднения, царапанья в горле, кашель. Важным для диагностики и частым проявлением ларингита является измене­ние голоса. Он становится хриплым, грубым и даже беззвучным (афония). Иногда беспокоит небольшая боль при глотании. Характерен также особый грубый «лающий» кашель, который имеет большое значение для диагностики ларингита.

При ларингоскопии (к сожалению, она редко проводится практическими врачами) можно выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосовых связок.

Стенозирующий ларингит, или ложный круп (истинный круп — это диф­терия гортани), наблюдается при ряде ОРЗ (грипп, аденовирусные заболева­ния, парагрипп и др.), а также при кори. По выраженности выделяют 4 степени стеноза: стеноз I степени характеризуется кратковременным затруд­нением дыхания, оно становится слышным, но дыхательной недостаточности не выявляется; при стенозе II степени приступы затрудненного дыхания воз­никают часто, отмечается втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки (яремная ямка, над- и подключичное пространство, эпигастральная область), дыхание шумное, «пилящее», слышимое на расстоянии. Отмечается умеренно выраженная дыхательная недостаточность. При стенозе III степени, помимо значительного затруднения дыхания с втяжением податливых участ­ков грудной клетки, наблюдаются цианоз губ, конечностей, повышенная потли­вость, беспокойство больного, дыхание в легких почти не выслушивается. Резко выражена дыхательная недостаточность. При стенозе IV степени развивается асфиксия. Стенозирующий ларингит наблюдается преимущественно у детей.

Острый ларингит нужно дифференцировать от обострения хронического, которое может быть обусловлено разными причинами, в том числе и инфек­ционными болезнями, для которых ларингит не характерен (т. е. не входящими в группу ОРЗ). Это может обусловить диагностическую ошибку. Например, ангина и вызванное этой болезнью обострение хронического ларингита может быть расценено как ОРЗ и не назначено соответствующей антибиотикотерапии. Хронический ларингит проявляется в охриплости и быстрой утомляемости голоса, ощущении першения в горле, саднения, сухости. Может развиться афония. Из анамнеза удается установить, что подобные состояния уже наблю­дались у больного. При ларингоскопии отмечаются умеренная гиперемия и утолщение слизистой оболочки гортани, а при афонической форме — истонче­ние слизистой оболочки. Для уточнения диагноза необходима консультация ЛОР-специалиста.

Трахеит. При многих ОРЗ в процесс вовлекается трахея, но клиническая симптоматика трахеита очень скудна. Больные ощущают иногда саднение за грудиной. Объективные данные о воспалительных изменениях в трахее можно получить при фибротрахеобронхоскопии, однако при относительно легком и кратковременном ОРЗ эту процедуру вряд ли стоит рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. При от­сутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ.

Для ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо сразу же диф­ференцировать его от обострения хронического бронхита, который никакого отношения к ОРЗ не имеет. Обострение бронхита может быть обусловлено самыми различными причинами.

При ОРЗ бронхит, как правило, сочетается с более или менее выражен­ными проявлениями воспаления верхних отделов респираторного тракта, но при некоторых ОРЗ именно симптомы бронхита выступают на первый план (PC-вирусная инфекция). При остром бронхите нередко наступает разной выраженности бронхиальная непроходимость. Она обусловлена следующими причинами: набуханием и утолщением слизистой оболочки бронхов за счет развития в ней воспалительного процесса; скоплением вязкой мокроты, нахо­дящейся на стенках бронхов, в некоторых случаях происходит полная заку­порка отдельных бронхов слизистой пробочкой [Казанцев В. А., 1985]; наличием разной выраженности бронхоспазма.

Клиническим проявлением острого бронхита является кашель, вначале обычно сухой, затем с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Объективно отмечаются сухие хри­пы, иногда выслушиваются влажные хрипы (среднепузырчатые, реже мелко­пузырчатые). Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлине­нии выдоха, затруднении дыхания, но лучше это определить с помощью спиро­графии или пневмотахометрии. Бронхиолит является более тяжелой формой острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. В этих случаях более выражены признаки общей интоксикации и нарушения брон­хиальной проходимости, что может проявляться в одышке, развитии обструк-тивной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Больных сильно беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой.

Для проведения дифференциальной диагностики синдрома острого воспа­ления дыхательных путей очень важно тщательно выявить наличие и выра­женность каждого из перечисленных его составных элементов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалитель­ных изменений в том или ином отделе респираторного тракта.

Как уже указывалось, синдром воспаления дыхательных путей может быть проявлением какого-либо острого респираторного заболевания, а может быть только одним из признаков какой-то другой нозологической формы (корь, краснуха и др.), не входящей в группу ОРЗ. Нужно иметь в виду также другие причины воспаления дыхательных путей и возможность обострения различных хронических заболеваний респираторного тракта.

Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верхних дыха­тельных путей нужно дифференцировать следующие группы заболеваний:

— ОРЗ;

• воспаление дыхательных путей как признак другого инфекционного заболевания;

• воспаление дыхательных путей как следствие химико-токсических воз­действий;

• обострение хронических воспалительных заболеваний дыхательных пу­тей (хронический ринит, вазомоторный ринит, хронический ларингит, хрони­ческий бронхит и др.).

Для инфекциониста наибольшее практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики в первых двух группах болезней; перечень их приведен ниже: