Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них разви­ваются первичный аффект в области ворот инфекции и регионарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первичного поражения до лимфати­ческого узла наблюдается лимфангит. Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя внимание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диаметром 3...5 см, ближе к первичному аффекту определяется также воспалительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диаметром 6...8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно увеличен (1,5...2 см в диа­метре), болезненный при пальпации. В отличие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает размягчения (расплавления, нагноения) лимфати­ческого узла.

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно восста­навливаются до исходного уровня. От первичного аффекта нередко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться при ряде инфекционных болезней, в частности передающихся трансмиссивно при укусах клещей,— клещевых риккетсиозах и клещевом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при неинфекционных заболеваниях этого синдрома не наблю­дается, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствительных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте укуса клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка диаметром 3...5 мм, увели­чивается регионарный узел. Общее состояние у таких лиц остается хорошим.

Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику, поэтому диффе­ренциальная диагностика проводится с учетом других проявлений заболе­ваний.

Марсельская лихорадка. Первичный признак — «черное пятно» и регио­нарный лимфаденит наблюдаются почти у всех больных. Риккетсиоэ распро­странен в странах бассейна Средиземного моря, в СССР может встречаться по побережью Черного моря. Болезнь начинается остро с высокой лихорадки (39...40 °С), выраженной общей интоксикации. Рано (на 2...4-й день) появ­ляется экзантема. Сыпь обильная, сначала появляется на груди и животе, затем распространяется на шею, лицо, конечности, захватывая у всех больных ладони и подошвы, часто отмечается и в межпальцевых складках. Сыпь состоит из розеол, пятен, папул, часть которых превращается в везикулы, могут быть отдельные петехии. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадоч­ного периода (8... 10 дней). Печень и селезенка увеличены, в крови чаще лей­копения, СОЭ умеренно повышена.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный период (3...7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфаденита и поли­морфной сыпи по всему телу с распространением на ладони и подошвы, пигмен­тация после исчезновения сыпи. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и РНГА) со специфическим диагностикумом.

Клещевой сыпной тиф Северной Азии распространен как природноочаго-вое заболевание в некоторых районах Сибири (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край) и Дальнего Востока (Хабаровский и Примор­ский края), реже в других районах. Резервуаром инфекции являются мелкие грызуны, передача осуществляется клещами. Заболеваемость наблюдается в весенне-летний период в виде спорадических случаев. Инкубационный период чаще 4...5 дней. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39...40 °С, развиваются признаки общей интоксикации. Рано появляются первичный аффект и регионарный лимфаденит. По клинической симптоматике болезнь в начальном периоде очень сходна с марсельской лихорадкой (кроме района распространения). Лихорадка длится чаще 7... 10 дней (если не на­значать антибиотики). Экзантема обычно появляется на 2...4-й день, но в неко­торых случаях бывает и более позднее ее появление (5...6-й день). Сыпь обиль­ная по всему телу, но в отличие от марсельской лихорадки отсутствует на кистях и стопах, кроме того, сыпь не такая полиморфная. Экзантема состоит в основном из розеол и папул, пятен и везикулезных элементов обычно нет. На месте элементов сыпи длительно сохраняется пигментация (до 12... 14-го дня от начала болезни). Репарация регионального лимфаденита и первичного аффекта затягивается до 1...2 мес.

Основные данные для дифференциальной диагностики: пребывание в энде­мичной местности (лес, кустарник) в весенне-летний период, укусы клещей, острое начало, раннее появление первичного аффекта и регионарного лимфа­денита, розеолезно-папулезной сыпи (не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки с помощью РСК и РНГА со специфическим антигеном. Диагностическим является на­растание титра антител в 4 раза и более.

Лихорадка цуцугамуши относится к риккетсиозам с природной очаго­востью. Распространена в странах Юго-Восточной Азии, в СССР может встре­чаться в южных районах Приморского края. Передается личинками краснотел-ковых клещей, в которых риккетсии сохраняются длительное время. Заболе­ваемость чаще регистрируется в июле — сентябре (период наибольшей числен­ности клещей). Инкубационный период 1...3 нед. Развитие первичного аффекта и регионарного лимфаденита начинается во время инкубационного периода. Болезнь начинается внезапно и протекает довольно тяжело (без лечения антибиотиками летальность доходила до 40 %). С ознобом повышается тем­пература тела (40...41 °С), появляются резко выраженные головная боль, артралгия, миалгия, астенизация. Лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Экзантема появляется на 4...7-й день болезни и состоит из розеол и папул, везикул не образуется. Сыпь сохраняется 3...5 дней. Помимо регионарных, увеличены и другие группы лимфатических узлов, часто отме­чаются трахеобронхит и пневмония. Лихорадка (без антибиотикотерапии) длится 2...3 нед.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон, внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-папулезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и генерализованная лимфадено-патия. Подтверждением диагноза служит РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с диагностиком из протея ОХ_к.

Везикулезный риккетсиоэ наблюдался в ряде городов США и в некоторых районах СССР (Молдова, Донецк). В последние годы не регистрировался. Резервуаром инфекции являются крысы, переносчиками — гамазовые клещи. Пик заболеваемости — в мае — июне. Заболевание начинается остро повыше­нием температуры тела и появлением симптомов общей интоксикации (голов­ная боль, слабость, артралгия и миалгия). Уже в первый день болезни выяв­ляются первичный аффект (диаметром до 1 см) и регионарный лимфаденит. Сыпь появляется рано (на 2...3-й день болезни). Экзантема необильная, локализуется по всему телу, иногда отмечается на ладонях и подошвах. Элементы сыпи представляют собой вначале пятна, которые превращаются в папулы и, наконец, в везикулы. В дальнейшем на месте везикул образуются корки. Лихорадка длится 5...8 дней. Течение болезни благоприятное.

Дифференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес­ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного лимфаде­нита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные методы малоинформа­тивны, так как возбудитель везикулезного риккетсиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям марсельской лихорадки и клеще­вого сыпного тифа Северной Азии).

Клещевой энцефалит также характеризуется появлением первичного аффекта в месте укуса клеща и регионарным лимфаденитом. Однако клиника его резко отличается от перечисленных выше риккетсиозов, так что дифферен­циальная диагностика его ие представляет трудностей. Основное отличие — отсутствие экзантемы и выраженные изменения центральной нервной системы (энцефалит, менингит, парезы и параличи в более поздние стадии болезни).

«Клещевая эритема» — это первичный аффект в месте укуса клеща и регионарный к нему лимфаденит без каких-либо признаков инфекционного заболевания. Следовательно, это просто реакция на укус клеща здорового человека. При наличии «клещевой эритемы» необходимо проводить наблюде­ние (около 2 нед) для выявления симптомов развивающегося инфекционного процесса в случае заражения каким-либо из рассмотренных выше заболе­ваний.

Дифференциальная диагностика этой группы болезней представлена в табл. 1.

Таблица 1