Глава 4 энантемы

Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по сравнению с экзантемами и, следовательно, имеют относительно меньшее дифферен­циально-диагностическое значение. Однако при ряде болезней изменения сли­зистых оболочек весьма информативны при распознавании их в начальном периоде (пятна Вельского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите и др.). При проведении дифференциальной диагностики наибольшее практическое значение имеют поражения слизистых оболочек ротовой полости и глаз. Изменения респираторного тракта рассмат­риваются при дифференциальной диагностике синдрома острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей.

Пятна Вельского — Филатова — Коплика появляются только при кори, причем раньше экзантемы, в связи с этим имеют огромное значение для ранней дифференциальной диагностики болезни. Пятна локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы, представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой каемкой. Они прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением коревой экзантемы пятна бесследно исчезают.

Симптом Мурсу — воспаление слизистой оболочки полости рта в области выводного протока околоушной слюнной железы. Участок воспаления пред­ставляет собой красное пятно диаметром 5...6 мм, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. В центре его заметен выводной проток слюнной железы. Наблюдается у больных эпидемическим паротитом в начальный период бо­лезни, может сохраняться в течение 5...7 дней. Значительно реже бывает при других (бактериальных) воспалительных заболеваниях околоушной слюнной железы. Имеет большое значение для ранней дифференциальной диагностики эпидемического паротита. Сочетается с другими клиническими проявлениями эпидемического паротита.

Герпангииа сопровождается своеобразными изменениями слизистой обо­лочки ротовой полости. Вызывается она энтеровирусами Коксаки А. Начи­нается остро с повышения температуры тела до 39...40 °С, лихорадка длится 2...5 дней. Боли в горле отсутствуют или выражены слабо. Наиболее характер­ными являются изменения зева. На фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные папулы (диаметр около 2 мм), которые быстро превращаются в везикулы (диаметр до 5 мм), наполненные прозрачным содержимым. Пузырьки быстро вскрываются, и на их месте остаются поверхностные эрозии (5...7 мм в диаметре). Локали­зуются они в основном на передних дужках, реже на небе, язычке. К 4...7-му дню эрозии заживают без каких-либо остаточных изменений. Клиническая симптоматика герпангины очень характерна, эта болезнь была описана еще до открытия энтеровирусов.

Энтеровирусное поражение кожи кистей, стоп, сочетающееся с измене­ниями слизистой оболочки полости рта, описано как своеобразная болезнь Hand — Fuss — Mund Krankheit, или, сокращенно, HFMK- При этой форме энтеровирусной инфекции на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела у больных на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1...3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживаются единичные афтозные элементы. Через несколько дней экзантема и энантема бесследно исчезают.

Энантема Розеиберга наблюдается при сыпном тифе и редко при болезни Брилла. На слизистой оболочке язычка и мягкого неба на 3-й день болезни появляются немногочисленные петехии в виде пурпурно-фиолетовых точек до 1 мм в диаметре. Образуются они раньше экзантемы и поэтому имеют большое значение для дифференциальной диагностики сыпного тифа в началь­ном периоде. Помимо сыпного тифа, подобная энантема описана С. В. Висков-ским при лихорадке паппатачи. Кровоизлиния в слизистую оболочку полости рта отмечаются и при геморрагическом синдроме, который может развиваться при многих инфекционных болезнях. Но при геморрагическом синдроме крово­излияния не имеют столь определенной локализации, они выявляются почти на всех участках слизистой оболочки полости рта, наряду с петехиальными элементами, отмечаются и более крупные кровоизлияния.

Герпетическая инфекция может не только проявляться в виде экзантемы, но и обусловливать энантему и развитие острого герпетического стоматита. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края, отечна, гипереми-рована, на фоне гиперемии появляются мелкие сгруппированные небольшие афты. При более тяжелых формах болезни развивается лихорадка (38...39°С), нарушается общее самочувствие. Лихорадка может предшест­вовать поражению слизистых оболочек. В первые дни на фоне лихорадки по­являются лишь гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, и только на 4...5-й день болезни появляются типичные герпетические афты и высыпания на коже. Как правило, отмечается герпетическая экзантема, а иногда и признаки другого заболевания, на которое наслоилась герпети­ческая инфекция.

Опоясывающий лишай при локализации по ходу ветвей тройничного нерва поражает не только кожу лица, но и слизистую оболочку полости рта, где появляются везикулезные элементы по ходу пораженных чувствительных нервов. На фоне отграниченной гиперемии и отека участка слизистой оболочки появляются множественные пузырьки диаметром 1...2 мм, расположенные обычно в виде цепочки или гирлянды. Пузырьки вскоре вскрываются, на месте их возникают эрозии, покрытые небольшим количеством фибринозного налета. Эрозии очень болезненны и никогда не сливаются. Характерно одно-сторонее поражение. Дифференциальный диагноз этой формы опоясывающего лишая не вызывает больших трудностей и основывается на следующих дан­ных: выраженный болевой синдром, лихорадка и симптомы общей интоксика­ции, одностороннее поражение, характер элементов энантемы, реакция регио­нарных лимфатических узлов.

Ящур — вирусное зоонозное заболевание, характеризующееся пораже­нием слизистых оболочек. Заражение наступает от употребления сырых молочных подуктов и при непосредственном контатке с больными животными, главным образом с крупным рогатым скотом. Человек для окружающих не опасен. Инкубационный период 2... 12 дней. Болезнь начинается остро с по­вышения температуры тела (до 39...40 °С) и признаков общей интоксикации. Вскоре появляются боли и чувство жжения во рту, повышенное слюноотделе­ние. Могут быть конъюнктивит (светобоязнь, ощущение инородного тела в глазах) и болезненность при мочеиспускании за счет развития уретрита. На слизистой оболочке полости рта появляется большое число мелких пузырь­ков, заполненных мутной желтоватой жидкостью. Слизистая оболочка полости рта резко гиперемирована, отечна. Через сутки на месте пузырьков обра­зуются мелкие эрозии. Речь и глотание затруднены. Афты располагаются на языке, деснах, небе, губах. Иногда поражаются также слизистые оболочки носа, влагалища, конъюнктивы. У некоторых больных появляется и экзантема в виде высыпания на кистях и стопах (чаще в межпальцевых складках, около ногтей). Лихорадка длится 5...6 дней, репарация слизистой оболочки чаще происходит через 10...15 дней от начала высыпания. Иногда бывают повторные высыпания, и тогда болезнь может растянуться на несколько месяцев. Диагноз ящура в типичных случаях трудностей не представляет. Учитываются эпиде­миологические предпосылки и характерные проявления болезни (своеобразное поражение слизистых оболочек, а иногда и кожи). Могут быть использованы и методы специфической лабораторной диагностики.

Ветряная оспа характеризуется не только везикулезной экзантемой, но и поражением слизистых оболочек. Одновременно с появлением типичной экзантемы на коже появляются пузырьки и на слизистой оболочке языка, твердого неба, щек. На месте вскрывшихся пузырьков в полости рта обра­зуются эрозии слизистых оболочек, которые в период выздоровления заживают без следа. Могут быть высыпания на слизистых оболочках половых органов.

С учетом типичной экзантемы диагноз энантемы при ветряной оспе трудностей не представляет. Наличие поражения слизистых оболочек имеет значение при проведении дифференциальной диагностики других везикулезных экзантем. Например, после укуса насекомых иногда появляется везикулезная сыпь, напоминающая экзантему при ветряной оспе, но при последней имеется типичная энантема, а при реакции на укусы подобных изменений слизистой оболочки полости рта не отмечается. В необходимых случаях для подтвержде­ния диагноза ветряной оспы могут использоваться и специфические лабора­торные методы исследования, но, как правило, необходимости в этом не воз­никает.

Натуральная оспа — карантинная болезнь, которая в настоящее время полностью ликвидирована на Земле, о чем было объявлено в 1980 г. на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Она протекала со значительными изменениями слизистых оболочек. Сходная с ней по проявлениям оспа обезьян, возможная в некоторых тропических странах, протекает с поражением слизистой оболочки ротовой полости. Вначале на слизистой оболочке обра­зуются везикулы, которые быстро вскрываются и превращаются в эрозии, обусловливающие резкую боль при глотании. На коже появляется характерная для оспы экзантема. Для подтверждения диагноза обязательно проводятся специфические вирусологические и серологические исследования.

Геморрагическая лихорадка Ласса (см. раздел «Геморрагическая экзан­тема») протекает с резко выраженными некротическими изменениями сли­зистой оболочки полости рта. Уже на 3-й день болезни на слизистой оболочке мягкого неба, а также на дужках и миндалинах появляются очаги некроза и язвы, имеющие желтовато-серую окраску и окруженные зоной яркой гипе­ремии. В последующие дни число этих элементов увеличивается, они сли­ваются, образуя сплошную некротическую поверхность, налеты на них иногда бывают фибринозными и могут напоминать дифтерийные пленки. Задняя стенка глотки изменена меньше. Для дифференциальной диагностики имеют значение прежде всего эпидемиологические данные (пребывание в некоторых странах Африки не позже чем за 17 дней до болезни), тяжелое течение болезни, диарея, отек лица, лимфаденопатия, геморрагическая сыпь и некротические изменения в полости рта. Для подтверждения диагноза необходимы специфи­ческие методы исследования.

Геморрагическая лихорадка Марбурга (см. раздел «Геморрагическая экзантема»). В отличие от лихорадки Ласса на слизистой оболочке полости рта возникают лишь единичные везикулы, после вскрытия которых остаются небольшие эрозии. Элементы сыпи не сливаются. Обширных некротических участков не образуется. При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в странах Африки, работа с тканями от зеленой мартышки), тяжелое течение болезни, высокая лихо­радка, геморрагический синдром, диарея, обезвоживание, экзантема, пора­жение центральной нервной системы и описанные выше изменения слизистой оболочки полости рта. Для подтверждения диагноза обязательно необходимо лабораторное подтверждение специфическими методами исследования.

Коклюш протекает без выраженной лихорадки и симптомов интоксикации. При судорожном кашле в результате постоянного травмирования может образоваться очень характерная язвочка на слизистой оболочке уздечки языка. Она имеет значение для дифференциальной диагностики.

Язвенио-некротический стоматит Венсана имеет непосредственную этио­логическую связь с ангиной Симановского — Плаута — Венсана. Он обуслов­лен веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. При инфицировании этими бактериями у одних больных развивается ангина (см. дифференциальную диагностику тонзиллитов), у других — язвенно-некротический стоматит. Эле-

Поражение слизистой оболочки полости рта

Высокая лихорадка, сим­птомы интоксикации

Нет

Язвочка на уздечке языка

Да

Да

Пятна Вельского— Филатова—Коплика

Да

Корь

Коклюш

Симптом Мурсу		Эпидемический
		паротит

Энантема	Да тт	Сыпной тиф, лихорадка
Розенбенга
		паппатачи

Полиморфная везикулезная экзантема		Ветряная оспа
	Да

Везикулы на кистях, слизистой оболочке рта и стопах
	Да
	Энтеровирусное заболевание

Другие пора­жения слизис­тых оболочек

Да

Ящур

Поражение слизистых оболочек, экзантема в межпальцевых складках

Пребывание в Африке, тяжелое течение, некроз слизистых оболочек полости рта	Да	Провести иссле­дования на лихорадку Ласса

Да

Необходимы консультации стома­толога, дерматолога

	То же самое, но единич-		Исключить
			лихорадку
	ные везикулезные элемен-		Марбурга
	ты на слизистой оболочке

Схема И. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного поражения слизистой