4 Т. М. Зубик и др.

97

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается на всей территории СССР чаще в период с июня по октябрь. В период с января по май она не наблюдается. Болезнь начинается остро с высокой лихорадки (38... 40 °С), выраженных симптомов общей интоксикации. Рано появляются гипе­ремия лица и шеи, инъекция сосудов склер. С 3...4-го дня резко уменьшается количество мочи (иногда до анурии), с 4...6-го дня нормализуется температура тела, но состояние больного не улучшается, появляются боли в животе, в пояснице, может быть упорная икота. В этот период появляется геморрагичес­кая сыпь, преимущественно в виде петехии. Локализуется на груди, в подмы­шечных областях, над- и подключичных областях. Иногда сыпь располагается в виде полосок (давление складок одежды). Могут быть и другие проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения, кровоподтеки в местах инъекций). В период реконвалесценции отмечается полиурия. Клиническая симптоматика этой болезни настолько своеобразна, что позволяет дифференцировать эту лихорадку от других геморрагических заболеваний, тем более, что специфические лабораторные методы еще не вошли в широкую практику.

Крымская геморрагическая лихорадка наблюдалась в Крыму, среднеази­атских республиках, в последующие годы в странах Африки, Индии, Иране, Пакистине и др. В настоящее время в СССР встречаются лишь единичные случаи. Заболевание протекает более тяжело, чем лихорадка с почечным синд­ромом (летальность 15...30 %). Болезнь начинается остро, с ознобом повыша­ется температура тела (39...40°С), появляются сильная головная боль, сла­бость, мышечные и суставные боли. Резко выражены гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»), инъекция сосудов склер. На 3...5-Й день болезни (иногда после кратковременного снижения температуры тела) появляется геморрагическая сыпь. Экзантема обильная, состоит преимущественно из пе­техии. Выражены и другие проявления геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в конъюнктивы, кровоточивость слизистых оболочек, кровоподтеки в местах инъекций). Нарастают симптомы общей интоксикации. Может быть умеренно выраженное нарушение функции почек. Лихорадка длится около 12 дней. Со снижением температуры тела состояние больного постепенно улучшается. Для подтверждения диагноза можно использовать вирусологические (выделение вируса) и серологические методы (РСК, РНГА, диффузионная преципитация в агаре и др.).

Омская геморрагическая лихорадка относится к редким инфекционным болезням. Регистрировалась в Омской, Новосибирской, Курганской и Северо-Казахстанской областях. По клиническим проявлениям сходна с крымской геморрагической лихорадкой, но протекает более благоприятно (летальность около 1 %). Характеризуется лихорадкой (38...39 °С), симптомами общей ин­токсикации, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер. Вирус омской геморрагической лихорадки близок к вирусу клещевого энцефалита. В отличие от других геморрагических лихорадок при этой болезни часто поражается ЦНС (энцефалиты, менингоэнцефалиты). Почки не поражаются. Помимо клиничес­кой симптоматики, для диагностики можно использовать специфические реак­ции (РСК с антигеном клещевого энцефалита или омской геморрагической лихорадки).

Аргентинская геморрагическая лихорадка регистрировалась только в Аргентине. Заболеваемость отмечается с февраля по июль. Инкубационный период 1...2 нед. Болезнь начинается постепенно. Лихорадка достигает высо­кого уровня к 3...4-му дню болезни, в это же время максимального развития достигают и симптомы общей интоксикации. Как и при других геморрагичес­ких лихорадках, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер. Геморрагическая сыпь появляется на 3...4-Й день болезни. Преобладают пе-

техиальные элементы, но иногда возникают и более крупные элементы (пурпу­ра, экхимозы). Может развиться синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания. В отличие от других геморрагических лихорадок иногда развивается дегидратация вследствие обильной рвоты и поноса. Характерно развитие острой почечной недостаточности. Летальность до 20 %, наиболее частой причиной смерти является уремическая кома. Выражены лейкопения: (1...20) • 10 ⁹/^л — ^и тромбоцитопения (100 • 10 ⁹/^{л и} менее). Для диагнос­тики большое значение имеет факт пребывания в Аргентине в сроки инкуба­ционного периода, с учетом сезонности. Помимо клинической диагностики, для подтверждения диагноза может быть использована РСК с антигеном виру­са аргентинской геморрагической лихорадки.

Боливийская геморрагическая лихорадка встречается в некоторых райо­нах Боливии. Заболевания возникают в течение всего года, но чаще в период с февраля по сентябрь. Инкубация длится 1...2 нед. Болезнь развивается отно­сительно постепенно. В течение 2...3 сут температура тела достигает максимума (39...40°С), в это же время появляется обильная петехиальная сыпь по всему телу, может отмечаться и на слизистых оболочках. При более тяжелых формах наблюдается выраженный геморрагический синдром, а также изме­нения центральной нервной системы. Почки не поражаются. Летальность 5...30 %. Болезнь длится 2...3 нед с последующей длительной астенизацией. Для дифференциальной диагностики имеют значение следующие данные: пребывание в Боливии в сроки, определяемые инкубационным периодом, по­степенное нарастание основных проявлений болезни, относительно раннее об­разование геморрагической сыпи, отсутствие изменений со стороны почек, длительная астенизация в периоде реконвалесценции. Для подтверждения диагноза используются методы выявления специфических антител (РСК, РИФ).

Геморрагическая лихорадка Ласса встречается в странах Западной и Центральной Африки (Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия и др.). Больные опасны для окружающих (наблюдались внутрибольничные вспышки в других странах). Инкубационный период 3...17 дней. Температура тела в течение 2... 3 дней повышается до 39...40 °С, в это же время нарастают симптомы общей интоксикации (головная боль, боли в мышцах, общая слабость), появляется конъюнктивит. Очень характерной особенностью болезни является развитие с 3-го дня болезни язвенно-некротического фарингита. Язвенные изменения появляются на миндалинах и мягком небе. Увеличиваются шейные лимфати­ческие узлы. На 5...6-й день присоединяются боли в животе, в основном в * эпигастральной области, там же может выявляться напряжение мышц. Появ­ляются рвота, понос. При обильном стуле может развиться обезвоживание. Геморрагическая сыпь появляется относительно поздно, в конце 1-й или в начале 2-й недели болезни. Экзантема, как правило, смешанная и состоит из петехии, розеол, пятен, папул. Сыпь обильная, захватывает все тело. Отмечает­ся поражение почек (олигурия, альбуминурия).

Летальные исходы бывают обусловлены острой почечной недостаточ­ностью или инфекционно-токсическим шоком. Из других проявлений болезни отмечаются отек лица, шеи, увеличение печени, поражение центральной нерв­ной системы (сильная головная боль, головокружение, менингеальный синд­ром). Характерны лейкопения, тромбоцитопения. Для проведения дифферен­циальной диагностики наибольшее значение имеют следующие данные: пребывание в странах Африки или контакт с больными, прибывшими из этих стран, тяжелое течение, язвенно-некротический фарингит, диарея, обезвожи­вание, поражение почек, позднее появление экзантемы смешанного характера. Лабораторное исследование материалов от больных проводится с соблюдением всех правил работы с опасными возбудителями (специально оборудованные

4*

99

лаборатории). Антитела появляются поздно (после 20-го дня болезни). Ле­тальность достигает 37...67 %.

Геморрагическая лихорадка Марбурга. Особо опасная тропическая геморрагическая лихорадка. Зарегистрирована в Судане, Заире, Кении, ЮАР, завозные случаи были в ФРГ и Югославии (заражение при работе с тканями, полученными от зеленых мартышек). Больной человек представляет опасность для окружающих. Инкубационный период 2... 16 сут. Болезнь начинается ост­ро, с ознобом повышается температура тела до высоких цифр. Резко выражены признаки общей интоксикации (слабость, головная боль, миалгия и артрал-гия). Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, больные отмечают жжение, на твердом и мягком небе, а также на языке появляются везикулы, которые довольно быстро превращаются в эрозии. В отличие от лихорадки Ласса выраженного некроза в полости рта не развивается. Почти у всех боль­ных появляется жидкий стул с примесью слизи, а иногда и крови. Повторная рвота, в рвотных массах примесь желчи и крови. У больных развивается обез­воживание. На 3...5-Й день появляется геморрагический синдром (мелена, кровавая рвота, кровоточивость слизистых оболочек полости рта, кровоподте­ки в местах инъекций). Экзантема появляется на 5...7-й день болезни и носит смешанный характер, состоит не только из петехии, пурпур и экхимозов, могут появляться крупные пятна, розеолы, папулы и даже единичные везикулы. Сыпь захватывает туловище и конечности, на сгибательных поверхностях предплечий и на голенях крупные пятна могут сливаться и экзантема напоминает коревую.

Болезнь протекает тяжело, летальность достигает 30...90 %. Если боль­ной не погибает, экзантема сохраняется до 10... 14-го дня болезни, а период реконвалесценции продолжается до 3 нед.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности или работа с тканями зеленых мартышек, острое начало, тяжелое течение, геморрагический синдром, рвота, понос, обез­воживание, смешанная экзантема (геморрагии, пятна, папулы, везикулы), энантема в виде везикул и эрозий.

Исследования можно проводить только в лабораториях, имеющих спе­циальное защитное оборудование, обеспечивающее безопасность. Самые строгие меры профилактики необходимо соблюдать при сборе и доставке материалов от больных с подозрением на лихорадку Марбурга. Может быть использована для обнаружения вируса в крови электронная микроскопия, выделение вирусов проводят на культуре клеток или путем заражения морских свинок. Определение специфических антител проводят иммунофлюоресцент-ным методом.

Геморрагическая лихорадка денге наблюдается в эндемичных регионах в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Океании, Африки, бассейна Карибского моря. Заболевание начинается остро, быстро повышается темпе­ратура тела (до 39...40 °С), появляются признаки общей интоксикации. Рано появляется геморрагическая сыпь (петехии, пурпура), а также другие прояв­ления геморрагического синдрома. Из других проявлений болезни отмечаются снижение артериального давления, коллапс, многократная рвота, значитель­ное увеличение печени и селезенки, поражения ЦНС (энцефалит, менингит, психоз), отмечаются также полиневриты. Летальность около 5%. При ис­следовании крови отмечаются лейкопения (до 1,5 • 10 ⁹/^л). тромбоцитопения. Наиболее информативными для дифференциальной диагностики данными являются: пребывание в эндемичном регионе (не менее 3 мес), раннее появ­ление обильной геморрагической сыпи (петехии и пурпура), увеличение пери­ферических лимфатических узлов, значительное увеличение печени, поражение ЦНС, лейкопения, тромбоцитопения. Для подтверждения диагноза использу­ется выделение вируса или нарастание титра специфических антител в 4 раза и более (с помощью РСК, РТГА, реакции нейтрализации).

Желтая лихорадка — карантинная болезнь с эндемичными очагами в странах Южной Америки и Экваториальной Африки. Переносчиками являют­ся комары. Инкубационный период 3...6 дней. Болезнь начинается внезапно, быстро с ознобом повышается температура тела (39...40°С), появляются сильные боли в спине, пояснице, конечностях. Характерны гиперемия и одут­ловатость лица, инъекция сосудов склер и конъюнктив, с 3...4-го дня появля­ются желтуха, цианоз и петехиальная сыпь, а через 1...2 дня отмечается развернутый геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рво­та, кровоподтеки в местах инъекций и др.). Из других проявлений болезни отмечаются тошнота, рвота, жажда, тахикардия наблюдается в первые дни, затем она сменяется брадикардией (40...50 в 1 мин при высокой лихорадке), артериальное давление снижено. Количество мочи уменьшается. Смерть на­ступает от острой почечной недостаточности или инфекционно-токсического шока. Летальность 15...44 %. При дифференциальной диагностике учитыва­ются следующие данные: пребывание в эндемичной местности не позже, чем за 6 сут до болезни, тяжелое течение, двухволновая лихорадка, одутловатость лица, цианоз, желтуха, геморрагическая сыпь. Лабораторные данные: повы­шение содержания билирубина, активности аминотрансфераз, нарастание остаточного азота, лейкопения. Для подтверждения диагноза используется выделение вируса из крови. Исследуют также парные сыворотки (с помощью РСК, РТГА, реакции нейтрализации), диагностическим признаком служит на­растание титра антител в 4 раза и более. При проведении серологических исследований нужно учитывать, что лица, направляемые в эндемичные по желтой лихорадке регионы, обычно вакцинируются против этой инфек­ции.

Все рассмотренные выше болезни с геморрагической сыпью характери­зовались преобладанием мелких кровоизлияний в кожу (петехии, иногда единичные элементы пурпуры). Более крупные геморрагические элементы сыпи диаметром от 3 мм до 2 см и более наблюдаются в основном прн различных вариантах сепсиса (менингококкемия, стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый сепсис и др.). Это проявление синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), нередко при этом развивается сеп­тический (инфекционно-токсический) шок и другие проявления сепсиса (вто­ричные гнойные очаги, неправильная или гектическая лихорадка). Диффе­ренцировать этиологию сепсиса по характеру экзантемы трудно. Могут быть использованы другие проявления сепсиса, например, при менингококкемии очень часто отмечаются признаки гнойного менингита, при стафилококковом сепсисе — вторичные гнойные очаги, гематогенное поражение легких, множе­ственные пустулы. Окончательно диагноз подтверждается выделением возбу­дителя.

Из числа неинфекционных болезней, протекающих с геморрагической экзантемой, при дифференциальной диагностике приходится иметь в виду сле­дующие болезни: геморрагические васкулиты (простая пурпура, некротичес­кая пурпура, ревматическая пурпура, абдоминальная форма геморрагическо­го васкулита, тромбоцитопении, авитаминозы С и Р), диабет, анемию, лейкозы и др.

Все эти геморрагические высыпания протекают без выраженной лихорад­ки и симптомов общей интоксикации. Это позволяет всю группу неинфекциои-ных болезней дифференцировать от рассмотренных выше инфекционных забо­леваний. Дифференцирование геморрагической экзантемы внутри группы геморрагических васкулитов, тромбоцитопении, гематологических заболева­ний проводится с привлечением других специалистов (терапевтов, дерматоло-

Геморрагическая сыпь

Высокая лихорадка, симптомы общей интоксикации

Нет

Инфекционных болезней нет. Необходима консультация дер­матолога н терапевта

Да

Тяжелое течение, сыпь крупная (пурпура, экхимозы)

Да

Менингококкемия, сепсис

Нет

Сыпь петехяальная

Да

Да

Поражение почек

Да

Геморрагическая

лихорадка с почеч­ным синдромом

Желтуха, цианоз, тяже­лое течение, прибыл из тропических стран

Поражение печени н почек

Да

Да

Обследование на желтую лихорадку

Лептоспироз

Поражение ЦНС

Пребывание в Южной Америке

Да

Да

Омская геморраги­ческая лихорадка

Исключить боливийскую н аргентинскую гемо­ррагическую лихорадку

Тяжелое течение, резко выражен геморрагический синдром

Да

Крымская геморрагиче­ская лихорадка

Тяжелое течение, пора­жение слизистой обо­лочки ротовой полости, геморрагический синд­ром, пребывание в Африке

Да

Обследовать для исклю­чения лихорадок Ласса, Марбурга

Схема 9. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного геморрагической сыпи.

102

гов). После исключения инфекционного заболевания и уточнения диагноза больные передаются соответствующим специалистам. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней, протекающих с геморрагической сыпью, представлена на схеме 9.