Буллезная экзантема

Буллезные элементы сыпи (пузыри) относительно редко развиваются при инфекционных болезнях. В частности, они могут быть при буллезной форме рожи, при многоформной экссудативной эритеме и ее более тяжелом вариан­те — синдроме Стивенса — Джонсона. С другой стороны, буллезная экзантема отмечается при очень многих кожных болезнях (истинная пузырчатка, вуль­гарная пузырчатка, буллезный пемфигус Левера, вегетирующая пузырчатка, различные варианты пемфигоида, врожденного эпидермолиза и др.). Диф­ференциальная диагностика этих буллезных дерматитов подробно рассматри­вается в соответствующих руководствах [Беренбен Б. А., 1983, и др.].

Задача инфекциониста — выявление инфекционных болезней и диффе­ренциация большого числа разных буллезных поражений кожи. Если же бо­лезнь, протекающая с образованием пузырей, не инфекционная, то для уточ­нения диагноза необходима консультация специалиста-дерматолога.

Общих закономерностей для дифференцирования буллезных форм ин­фекционных болезней и неинфекционных буллезных дерматозов нет. Чаще неинфекционные буллезные дерматозы более генерализованны по сравнению с инфекционными. Но могут быть и локальные поражения (пузыри в результа­те механических воздействий, химических и термических ожогов, солнечный дерматит, дерматит от растений и др.). При неинфекционных буллезных кож­ных болезнях лихорадка, симптомы общей интоксикации и тяжесть течения обычно менее выражены, чем при инфекционных, однако есть и очень тяжелые по исходу разновидности пузырчатки, например острая лихорадочная пузыр­чатка, которая заканчивается гибелью больных в течение 3...4 нед. Инфекцион­ные болезни, протекающие с образованием буллезных элементов, имеют до­статочно характерную клиническую симптоматику, что и позволяет дифферен­цировать их от других болезней.

Эритематозно-буллезная форма рожи характеризуется острым началом, высокой лихорадкой (39...40°С), резко выраженными признаками общей ин­токсикации (головная боль, озноб, общая слабость, могут быть тошнота и рвота). Местные проявления рожи развиваются уже в течение первых суток. Первичная рожа чаще поражает лицо, рецидивирующая — нижние конечнос­ти. На месте поражения отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи, болезненность ее по периферии выражена больше. Границы гипереми-рованного участка имеют вид зубцов, языков, дуг, характерен «периферичес­кий валик» в виде воспалительной инфильтрации кожи, что и обусловливает возвышение краев гиперемии над уровнем пораженной кожи. На фоне этой эритемы в течение первых 3...5 сут образуются буллезные элементы, содержа­щие светлую прозрачную жидкость. Затем пузыри спадают, на их месте оста­ются бурые корки. Заживление происходит через 2...3 нед. Иногда на этом месте некоторое время сохраняется гиперпигментация кожи. Диагностика ро­жи осуществляется только клинически.

Буллезная форма сибирской язвы встречается редко. Это, как правило, более тяжелая разновидность кожной формы сибирской язвы. Характеризует­ся высокой лихорадкой и симптомами общей интоксикации. Отличием от других форм сибирской язвы является то, что вместо типичного сибиреязвен­ного карбункула образуются пузыри, заполненные кровянистым содержимым. Они быстро увеличиваются в размерах. К 5... 10-му дню пузыри вскрываются или некротизируются и образуется обширная язвенная поверхность, которая имеет такие же особенности, как и другие варианты кожной формы сибирской язвы (образование черного цвета струпа в центре и воспалительные изме­нения по краям язвенной поверхности). Очень характерно отсутствие болез­ненности как в области язвы, так и в области регионарных лимфатических узлов (в отличие от буллезной формы рожи и других воспалительных процес­сов) .

Использование бактериологических методов играет решающую роль в диагностике. Можно обнаружить возбудителей сибирской язвы в материале, взятом из язвы или из пузыря с помощью иммунофлюоресцентного метода. Довольно простой является аллергическая проба с антраксином. Аллер­ген вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, результаты учитывают через 24 ч. Зона гиперемии с инфильтрацией 3 см и более в диаметре считается положи­тельной.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется образованием буллезных элементов, однако они всегда сочетаются с другими элементами сыпи (пятнами, папулами, розеолами). Это острое заболевание, характери­зующееся лихорадкой (до 39 °С), явлениями общей интоксикации, артралгией и миалгией. На 4...6-й день от начала болезни появляется обильная сыпь на туловище и конечностях, расположенная обычно симметрично. Вначале отмечаются розеолы, пятна, которые затем сливаются в эритематозные поля, далее образуются пузыри, после вскрытия которых остаются эрозии. В области элементов сыпи больные отмечают зуд и жжение. Лихорадка сохраняется 1...3 нед. На месте элементов сыпи отмечается гиперпигментация кожи. Бул­лезные формы полиморфной экссудативной эритемы протекают обычно более тяжело. Могут быть умеренно выраженные пузырьковые поражения слизис­тых оболочек. Дифференциальная диагностика полиморфной экссудативной эритемы проводится только на основании клинических данных.

Синдром Стивенса — Джонсона является более тяжелой разновидностью буллезной формы полиморфной экссудативной эритемы, сопровождающейся тяжелым поражением не только кожи, но и слизистых оболочек. Характерны острое начало болезни, высокая лихорадка, выраженный токсикоз. На туло­вище, шее, лице, конечностях появляется множественная экзантема, состоя­щая из пятен, папул, везикул и пузырей. На ладонях и подошвах возникают круглой формы темно-красные пятна с геморрагическими проявлениями. Рез­ко выражены поражения слизистых оболочек полости рта, носа, конъюнктивы, половых органов. Вначале появляются пузыри, затем они быстро вскрываются, и образуются большие резко болезненные эрозивные участки.

Синдром Лайелла (эпидермальный токсический некролиз) — тяжелая болезнь с летальностью до 30...50 % [Heimbach D. et. al., 1987]. Характеризу­ется внезапным началом, высокой лихорадкой, симптомами общей интоксика­ции. С первых часов появляются обширные эритематозные пятна, на фоне кото­рых возникают огромные пузыри (напоминает ожог II степени). После вскры­тия пузырей остается эрозированная поверхность. Отмечается отслойка эпи­дермиса от дермы на больших участках конечностей (кисти рук, стопы) и туловища.,

В развитии многоформной экссудативной эритемы, синдромов Стивенса — Джонсона и Лайелла большое значение придают предшествующему приему сульфаниламидных препаратов, особенно пролонгированного действия, что следует выяснять при изучении анамнеза. Таким образом, все приведенные выше инфекционные болезни, протекающие с буллезной экзантемой, харак-

Синдром Стивенса—Джонсона

Буллезная экзантема

	Высокая лихорадка		Нет	Инфекционных болезней нет. Необходима кон­сультация дерматолога
	Симптомы интоксикации
Да
	На месте пузырей образуется		Да	Буллезная форма сибирской язвы
	язва с темным струпом, безболезненная
Нет
	Пузыри на гиперемированной и инфильтрированной коже, краевой воспалительный валик		Да	Буллезная форма рожи
Нет
	Сыпь полиморфная (папулы,		Да	Полиморфная экссуда-
	пятна, пузыри), по всему телу			тивная эритема
	Да

Да

Тяжелая форма болезни с мно­жественным эрозивным поражением слизистых оболочек

Нет

	Очень тяжелое течение болезни, огромные пузыри на фоне гиперимированной кожи, отслойка эпидермиса	Да	Синдром Лайелла

Схема 8. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного буллезной экзантемы.

теризуются довольно четкой клинической симптоматикой, которая и позволяет дифференцировать их от большой группы кожных болезней, протекающих с буллезной экзантемой. Порядок проведения дифференциальной диагностики приведен на схеме 8.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЭКЗАНТЕМА

Геморрагическая сыпь может быть постоянным (или частым) клиническим проявлением ряда инфекционных болезней или следствием геморрагического (тромбогеморрагического) синдрома (ТГС), развивающегося при тяжелых формах многих инфекций. Геморрагический синдром обычно рассматривается как осложнение и излагается в дифференциальной диагностике неотложных состояний. Здесь мы рассмотрим лишь дифференциально-диагностическое значение геморрагической сыпи.

Геморрагическая сыпь почти постоянно выявляется при сыпном тифе и

болезни Брилла, а также при большой группе болезней, которые так и назы­ваются геморрагическими лихорадками. Она нередко отмечается при тяжелых (геморрагических или иктерогеморрагических) формах лептоспироза, при менингококкемии и других видах сепсиса. Однако при сепсисе геморрагическая сыпь бывает проявлением тромбогеморрагического синдрома, без которого он (сепсис) практически не встречается.

Кроме инфекционных заболеваний, существует большая группа кожных болезней, которые объединяются в группу аллергических васкулитов кожи [Шапошников О. К., 1983], и среди них имеются различные варианты пораже­ний сосудов, сопровождающиеся образованием геморрагической сыпи. Все эти варианты приходится учитывать при проведении дифференциальной диаг­ностики инфекционных болезней.

Сыпной тиф и повторный сыпной тиф (болезнь Брилла) в клиническом отношении очень сходны, хотя повторный сыпной тиф и протекает несколько легче. Для обоих этих болезней характерно появление петехиальной сыпи, причем оно обязательно сочетается с розеолезными элементами. Количество элементов значительно больше, чем при брюшном тифе и паратифах А и В, элементы сыпи не приподнимаются над уровнем кожи, границы их смазаны. Петехии по отношению к розеолам подразделяются на первичные, которые появляются на фоне неизмененной кожи, и вторичные, локализующиеся обыч­но в центре розеолы. В связи с этим вторичные петехии легче выявить при осмотре больного.

Блошиный сыпной тиф. При этом риккетсиозе петехиальные элементы сыпи возникают редко, преобладают розеолы. Сыпь появляется несколько позже (5...6-й день болезни), чем при сыпном тифе, но в основном сходна с экзантемой при вшивом сыпном тифе.

Лептоспироз, в частности его геморрагические и иктерогеморрагические формы, протекает с петехиальной сыпью. Петехии локализуются на туловище и конечностях, сгущаются в области естественных складок кожи, иногда отме­чается линейная их локализация (давление складок белья). Помимо петехии могут быть и другие проявления геморрагического синдрома, в частности кро­воподтеки в местах инъекций, кровоизлияния в склеру, носовые кровотечения и др. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что геморрагическая экзантема появляется лишь при тяжелых формах лептоспиро­за, при которых четко выражены основные клинические признаки, характерные для данной болезни. Характерны острое начало, повышение температуры до высоких цифр (39...40 °С), резко выраженные симптомы общей интоксика­ции, болезненность икроножных мышц, раннее увеличение печени и селезенки, иногда наблюдается желтуха (с 3...5-го дня болезни), в эти же сроки появляет­ся геморрагическая сыпь. У всех больных выявляется поражение почек, может развиться острая почечная недостаточность. В крови умеренный нейтрофиль-ный лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Геморрагические элементы сыпи иногда появляются на фоне мелкоточеч­ной сыпи при скарлатине и скарлатинеподобной форме псевдотуберкулеза. Это обусловлено снижением резистентности сосудистой стенки при этих болез­нях. Сыпь сгущается в области естественных складок кожи, в локтевых сгибах. За счет слияния отдельных петехии образуются геморрагические полоски в области складок кожи (симптом Пастиа). Насыщенная окраска складок дли­тельно сохраняется и после исчезновения экзантемы.

Постоянным признаком геморрагическая сыпь является при геморраги­ческих лихорадках. На территории СССР наиболее распространенной являет­ся геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, возможны омская ге­моррагическая лихорадка и крымская геморрагическая лихорадка. Остальные геморрагические лихорадки возможны как завозные из тропических стран.