ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ю.Н.Быков неврология

Лекционный курс

Иркутск-2005

УДК 616.8

ББК 56.1

Б 95

Рецензенты:

Руднев В.А. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней Красноярской государственной медицинской академии

Молоков Д.Д. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской реабилитации Иркутского государственного института усовершенствования врачей

Быков Ю.Н.

Неврология. Лекционный курс. – Иркутск, 2005. – 362 с.

Лекционный курс освещает большинство разделов неврологии. В краткой форме представлены основные сведения по истории неврологии как науки, анатомо-физиологические, эпидемиологические, клинические аспекты. Читатель может ознакомиться с современными методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы. Лекционный курс предназначен для студентов высших учебных заведений, где ведется преподавание курса нервных болезней.

Печатается по решению УМК психологического факультета ИГУ, протокол № 16 от 15.10.2004 г. и ЦКМС ИГМУ, протокол № 1 от 14.10.2004 г.

ã Быков Ю. Н., 2005

Лекция № 1

Задачи курса клинической неврологии Очерк развития отечественной неврологии Нейронная теория

Задачи курса клинической неврологии

Нервная система обеспечивает взаимосвязь организма с внешней средой, благодаря ее работе достигается интеграция в работе всех органов и тканей и функциональное объединение их в организм.

Нервные болезни, или клиническая неврология, – это раздел медицины, изучающий этиологию, патогенез и клинические проявления болезней нервной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Знание основ клинической неврологии необходимо врачам различных специальностей: неврологам, стоматологам, эндокринологам и терапевтам. Это определяется не только ролью нервной системы в норме и в условиях патологии, но и социальной значимостью неврологических заболеваний, приводящих к инвалидизации пациентов.

В настоящее время неврология является одной из самых динамично развивающихся наук. В результате изучения нервной системы с использованием химических, анатомических, эволюционных, клинических, функциональных и психологических методов исследования накоплен достаточный уровень знаний, позволяющий не только диагностировать заболевания, но проводить обоснованное лечение и осуществлять методы профилактики.

Преподавание курса клинической неврологии в высших медицинских учреждениях направлено на решение следующих задач:

   выработка практических навыков обследования неврологического больного и на основе патологических признаков оценка их диагностического значения для определения локализации и характера процесса;

   правильная трактовка данных дополнительных методов исследования – электрофизиологических, радиологических, биохимических, иммунологических и других;

   установление клинического диагноза наиболее распространенных заболеваний, являющихся основой для назначения лечения, проведения профилактических мероприятий и определения трудоспособности;

   выработка четких представлений об изменениях нервной системы при различных заболеваниях, о методах диагностики и лечения, клинике и профилактике болезней нервной системы.

История отечественной неврологии начинает свой официальный отсчет с 1835 года, когда на медицинском факультете Московского университета был впервые выделен самостоятельный курс нервных болезней. С 1835 г. по 1841 г. курс лекций читал профессор Г.И. Сокольский. В курс вошли такие заболевания нервной системы, как энцефалит, менингит, арахноидит, миелит, невриты, невралгии и др. Затем чтение лекций было продолжено профессором И.В. Варавинским.

В 1869 году в Московском университете была организована первая кафедра нервных болезней. Ее возглавил ученик профессора И.В. Варавинского Алексей Яковлевич Кожевников (1836-1902). Базой клиники явилась Ново-Екатерининская больница, где было выделено 20 коек для неврологических больных. Второе отделение для лиц, страдающих заболеваниями нервной системы, было открыто на базе Старо-Екатерининской больницы; его возглавил ученик А.Я. Кожевникова Владимир Карлович Рот (1848-1916). В 1884 году по инициативе А.Я. Кожевникова было учреждено Московское общество невропатологов и психиатров, а сам он был избран его первым председателем. Затем по инициативе А.Я. Кожевникова в 1889 году на Девичьем поле была построена специальная клиника для лечения психических и нервных заболеваний. В ее составе имелась амбулатория, лаборатории, музей и научно-медицинская библиотека. Ее возглавил один из учеников А.Я. Кожевникова С.С. Корсаков (1854-1900). В 1901 г. Московским обществом невропатологов и психиатров стал издаваться «Журнал невропатологии и психиатрии». Алексей Яковлевич Кожевников был блестящим лектором-педагогом, умелым научным руководителем и наставником. Ему принадлежит около 40 оригинальных научных работ. В 1883 г. был издан написанный им учебник «Нервные болезни и психиатрия». В 1894 году он описал особую форму эпилепсии, которая теперь в мировой литературе известна как эпилепсия Кожевникова. А.Я. Кожевников воспитал целую плеяду выдающихся учеников – В.К. Рот, С.С. Корсаков, Л.О. Даркшевич, Г.И. Россолимо.

С 1902 года кафедрой и клиникой нервных болезней Московского университета руководил Владимир Карлович Рот (1848-1916), являющийся автором ряда исследований о мышечных дистрофиях, а также об особой форме поражения наружного кожного нерва бедра. Это заболевание носит в настоящее время название болезнь Рота-Бернгарда. В последующем кафедру нервных болезней Московского университета возглавлял Григорий Иванович Россолимо (1860-1928). Им описан один из симптомов поражения пирамидной системы, известный как патологический рефлекс Россолимо. Благодаря его усилиям в дальнейшем развилось и сформировалось в самостоятельную дисциплину такое направление, как детская неврология.

История развития школы невропатологов в Петербурге связана с именем И.П. Мержеевского (1838-1908), ее основоположника. Одним из представителей этой научной школы является крупнейший деятель русской и мировой медицинской науки В.М. Бехтерев (1857-1927), который предложил к использованию сам термин неврология. В шестнадцать с половиной лет он поступил в Медико-хирургическую академию. Окончил ее, защитил диссертацию и, пройдя по конкурсу, проходил стажировку за границей: в Германии у знаменитого психиатра Флексига и в Париже у выдающегося невропатолога Шарко. В 1893 году после восьмилетней научно-педагогической и врачебной деятельности в Казани он возглавил кафедру душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии. Там он основал ряд новых кабинетов и лабораторий, а в 1897 году организовал самостоятельную клинику для неврологических больных, при которой впервые была открыта нейрохирургическая операционная. С 1900 года В.М. Бехтерев руководил кафедрой нервных и душевных болезней в Женском медицинском институте. В 1907 г. он организовал Психоневрологический институт, на базе которого позже были созданы многие учебные и научно-исследовательские учреждения, в том числе современный Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт имени В.М. Бехтерева и Санкт-Петербургский санитарно-гигиенический институт.

В июне 1918 года по инициативе В.М. Бехтерева были созданы Институт по изучению мозга и психической деятельности, а в 1920 году – Психоневрологическая академия. В.М. Бехтерев создал журнал «Обозрение неврологии и психиатрии».

Перу Бехтерева принадлежит около 700 научных работ, в том числе такие фундаментальные труды, как «Проводящие пути спинного и головного мозга» в двух томах и «Основы учения о функциях мозга» в семи томах, «Внушение и его роль в общественной жизни», «Объективная психология», «Общая рефлексология», «Коллективная рефлексология». Именем Бехтерева названы описанные им вестибулярное ядро и около 20 нормальных и патологических рефлексов. Свой богатый клинический опыт автор отразил в таких работах как «Нервные болезни в отдельных наблюдениях» и «Общая диагностика болезней нервной системы». Владимиром Михайловичем детально описано несколько клинических форм патологии, таких как одеревенелость позвоночника, именуемая в настоящее время болезнью Бехтерева, сифилитический рассеянный склероз и острая мозжечковая атаксия.

Владимир Михайлович Бехтерев подготовил целую плеяду выдающихся учеников и последователей – специалистов по невропатологии, психиатрии, психологии, нейроморфологии и нейрофизиологии. Среди них были М.И. Аствацатуров, Пуссеп, М.Н. Жуковский, М.П. Никитин, А.Ф. Лазурский, Л.И. Омороков, Б.С. Дойников, Е.А. Вендерович, Л.В. Блуменау.

В конце 80-х годов XIX столетия сформировалась Казанская школа невропатологов, основателем которой был профессор Ливерий Осипович Даркшевич (1858-1925), выпускник Московского университета. Л.О. Даркшевич является автором 15 работ по анатомии нервной системы. Им был написан учебник «Курс нервных болезней», который явился значительным вкладом в отечественную литературу по невропатологии. Многочисленные работы были посвящены вопросам анатомии, физиологии нервной системы, а также клинике нервных болезней. Описанное им ядро заднего продольного пучка получило название ядро Даркшевича. Усилиями Л.О. Даркшевича в Казани была создана клиника нервных болезней. В 1892 году он совместно с В.М. Бехтеревым основал Казанское общество невропатологов и психиатров, выпускавшее журнал «Неврологический вестник». Создал первую в мире лечебницу для лечения пациентов, страдающих алкоголизмом. В 1917 году Л.О. Дакшевича избрали заведующим второй кафедрой нервных болезней Московского университета и директором клиники нервных болезней Ново-Екатерининской больницы. Большую роль в развитии Казанской школы невропатологов и неврологической службы Поволжья сыграли Л.И. Омороков и И.И. Русецкий.

История Иркутской школы неврологии уходит своими корнями в 1921/1922 год, когда на медицинском факультете Иркутского государственного университета была открыта кафедра нервных болезней и психиатрии. В 1927 году произошло разделение указанных выше дисциплин и, следовательно, выделились две самостоятельные кафедры – кафедра нервных болезней и кафедра психиатрии. Первым заведующим кафедрой и клиникой нервных болезней был Николай Николаевич Топорков, который приехал из Томска в 1921 году, – воспитанник Казанской неврологической школы. Профессор Н.Н. Топорков руководил кафедрой до своего отъезда в Ленинград в 1932 году. В течение 1933 и 1934 годов кафедрой заведовал доцент Николай Иванович Савченко, бывший тогда ректором мединститута, – ученик видного отечественного невропатолога Леонида Ивановича Оморокова, работавшего в Томске. В последствии Н.И. Савченко защитил в Москве докторскую диссертацию и стал заведующим кафедрой нервных болезней Омского медицинского института. В 1935 году заведующим иркутской кафедрой нервных болезней стал доктор медицинских наук, профессор Хаим-Бер Гершонович Ходос, который заведовал ею до октября 1976 года. С октября 1976 года по январь 1980 года кафедрой и клиникой заведовал доктор медицинских наук, профессор Евгений Михайлович Бурцев. С 1980 года и по настоящее время кафедрой заведует доктор медицинских наук, профессор Владислав Иванович Окладников.

На протяжении всего времени с момента создания на кафедре ведется активная научная, педагогическая и лечебная работа. За этот период под руководством кафедры выполнено свыше 700 научных работ, опубликованных в местных, региональных и центральных научных изданиях.

Кафедра активно разрабатывала следующие научные направления в неврологии.

В первые годы существования кафедры много внимания уделялось изучению сифилиса нервной системы, которым особенно интересовался профессор Н.Н. Топорков, продолжая в этом отношении традиции Л.О. Даркшевича. Изучалось состояние цереброспинальной жидкости при нервных и психических заболеваниях, лечение неврологических больных на курортах Усолье, Кульдур.

Много времени и труда коллектив кафедры уделял изучению проблемы эпилепсии. Данной тематике посвящено свыше 110 научных работ. Выполнено 8 кандидатских диссертаций и две докторские, раскрывающие узловые вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения эпилепсии. Исследования сотрудников кафедры по эпилепсии проведены на большом клиническом материале с использованием современных методических подходов. Широко и целеустремленно проводились исследования, посвященные вопросам физиотерапии эпилепсии.

Во время Великой Отечественной войны и в послевоенные годы особое внимание кафедры занимали травматические поражения нервной системы. Этой проблеме посвящена книга Х.-Б.Г. Ходоса «Травматические повреждения и огнестрельные ранения нервной системы» (Иркутск, 1943).

Кафедра приняла активное участие в изучении эндемических заболеваний Восточной Сибири: зоба (З.И. Кириллова), уровской болезни (И.А. Топорков, Н.И. Федоров), а также промышленных отравлений бромэтилом, тетраэтилсвинцом, марганцем (З.И. Кириллова), вредных факторов ртутно-электролизного производства и карбид-кальция (И.И. Кожова).

Ряд фундаментальных работ был посвящен изучению эпидемиологии, клиники и лечения нейроинфекций в Восточной Сибири. Изучался летаргический энцефалит (этому посвящена монография Х.-Б.Г. Ходоса и Т.А. Кондаковой «Энцефалит А в Восточной Сибири»), клещевой весенне-летний энцефалит, острый полиомиелит, острый серозный менингит, острый инфекционный аллергический полирадикулоневрит Гийена-Барре, вилюйский энцефалит, церебральные и спинальные арахноидиты.

Большой вклад внесен сотрудниками кафедры в изучение рассеянного склероза (Х.-Б.Г. Ходос, И.И. Кожова, В.В. Берденникова). По этой проблеме опубликовано несколько крупных журнальных статей. В 1980 году вышла в свет монография Х.-Б.Г. Ходоса и И.И. Кожовой «Рассеянный склероз».

Патологии кровообращения головного мозга посвящены работы доцентов Е.И. Мельниковой и С.И. Щупак.

В настоящее время на кафедре нервных болезней активно проводится изучение вегетативной нервной системы в норме и при патологии. Проводится многопрофильное исследование структуры личности и определяется ее тип. Большое внимание уделяется вопросам социальной адаптации и повышению качества жизни больных, страдающих цереброваскулярными заболеваниями и паркинсонизмом.

Нейронная теория

Под нейронной теорией понимают общее учение о строении нервной ткани, согласно которому вся нервная система состоит из огромного количества структурных единиц - нейронов, соединенных в различные более или менее сложные комплексы.

Нейронная теория была сформулирована в 1891 году Вальдейером и получила дальнейшее развитие в работах Рамон-и-Кахала, Валлера и многих других морфологов и физиологов. В 1907 году ее положения были уточнены Гейденгайном.

Согласно этой теории основной структурно-функциональной и генетической единицей нервной системы является нейрон. Нейрон имеет тело и отростки: дендриты и аксоны. По форме тел нейроны делятся на звездчатые, корзинчатые, пирамидные. Нейроны с большим количеством отростков называют мультиполярными. Кроме этого существуют биполярные и псевдоуниполярные нейроны. Тело нервной клетки и ее отростки покрывает двуслойная мембрана (невролемма). Через нее осуществляется пассивный транспорт воды и некоторых низкомолекулярных веществ. Активный перенос ионов и органических молекул (аминокислот, сахаров) осуществляется за счет энергии макроэргических соединений, таких как АТФ. В теле нейрона находится ядро с расположенным в нем ядрышком, комплекс Гольджи, митохондрии, лизосомы, а также специфическое базофильное вещество Ниссля, представляющее собой гранулы РНК, соединенные с белком. Кроме этого в нейронах содержатся нейрофибриллы и нейротрубочки, могут быть гранулы гликогена и пигмента.

Следующим положением теории является закон динамической поляризации нервной системы. Суть его заключается в том, что возбуждение по дендритам проводится к телу нервной клетки, по аксону – от тела клетки. Таким образом, нейрон имеет несколько «входов» и один «выход». Такая же закономерность свойственна нервной системе в целом: количество волокон, несущих импульсы к центру, превосходит число волокон, несущих импульсы к периферии. В соответствии с эти нейроны подразделяют на афферентные, доставляющие импульсы к центру, эфферентные, несущие информацию от центра к периферии, и вставочные, в которых происходит предварительная переработка импульсов и организуются коллатеральные связи. В центральной нервной системе нейроны расположены в сером веществе – коре головного мозга, подкорковых ядрах, ядрах ствола, ядрах и коре мозжечка, сером веществе спинного мозга. Аксон нервной клетки состоит из осевого цилиндра, покрытого невролеммой и миелиновой оболочкой, состоящей из белков и липидов. Миелиновая оболочка является отростком прилежащей невроглии. В ЦНС это отростки олигодендроцитов, в периферической нервной системе отростки шванновских клеток. Между фрагментами миелиновой оболочки, образованными соседними клетками нейроглии, имеются «зазоры». Их называют перехватами Ранвье. Благодаря им передача возбуждения осуществляется скачкообразно, что повышает скорость проведения импульсов. Наличие миелиновой оболочки обусловливает белый цвет нервных волокон. По Гассеру нервные волокна делятся на три группы: А, В и С. Большинство волокон относится к группе А. Среди волокон группы А выделяют наиболее толстые альфа-волокна, проводящие нервные импульсы с наибольшей скоростью, более тонкие бета-волокна и самые тонкие дельта- и гамма-волокна.

Согласно нейронной теории нервная клетка является трофическим центром нейрона. В ней осуществляется синтез необходимых для ее жизнедеятельности белков, липидов, углеводов, ферментов, медиаторов. Посредством медленного ортоградного аксонального тока транспортируются молекулы растворимого белка и элементы клеточного каркаса. Его скорость 2-4 мм/сутки. Посредством быстрого ортоградного аксонального тока перемещаются фосфолипиды, гликопротеины, ферменты. Его скорость 200-400 мм/сутки. Благодаря существующему ретроградному аксональному току со скорость 150 мм/сутки в тело клетки перемещаются продукты метаболизма аксона. В нервной клетке они подвергаются лизису до составляющих элементов и происходит вторичная утилизация макромолекул. При разрушении аксона на каком-либо участке дистальная его часть подвергается валлеровскому перерождению. Регенерация аксона происходит за счет центрального отростка. Скорость роста нервного волокна около 1 мм/сутки.

Связь между отдельными элементами нервной системы осуществляется при помощи синапсов. Синапс – это специальное образование, обеспечивающее межнейрональные связи и передачу возбуждения с нейрона на нейрон. Синапс состоит из пресинаптической мембраны, через которую выделяется медиатор, синаптической щели и постсинаптической мембраны. Рецепторы могут локализоваться как на пре- так и на постсинаптической мембране. Синапс обеспечивает односторонее проведение возбуждения в нервной системе. В качестве медиатора может быть ацетилхолин, дофамин, норадреналин, ГАМК, серотонин, глицин, глютаминовая кислота и др. По способу контакта различают синапсы аксо-аксональные, аксо-дендритические, аксо-соматические и межнейрональные. Кроме этого, имеются нервно-мышечные синапсы, обеспечивающие связь аксона мотонейрона с мышечным волокном.

Лекция №2

Строение и функции нервной системы

Нервизм

Учение о локализации функций в коре головного мозга

Системная организация деятельности ЦНС

По своему строению нервная система состоит из двух отделов: центральной нервной системы и периферической.

Центральную нервную систему составляет головной мозг, находящийся в полости черепа, и спинной, заключенный в позвоночный канал. Вещество мозга при рассматривании невооруженным глазом оказывается окрашенным неодинаково. Имеется серое вещество, состоящее из тел нервных клеток, и белое вещество, состоящее преимущественно из нервных волокон, как миелинизированных, так и немиелинизированных.

Нервная ткань, находящаяся вне центральной нервной системы, является ее периферическим отделом. Периферическая нервная система образована главным образом отростками нервных клеток. Имеющиеся в ее составе клеточные тела в основном сконцентрированы в периферических нервных узлах (ганглиях).

Кроме этого, существует деление нервной системы на соматическую, или анимальную, и вегетативную или автономную. Они имеют свои особенности морфологические и функциональные. Вегетативная нервная система иннервирует внутренние органы, железы, сосуды и другие ткани организма, обеспечивает их интеграцию, поддержание относительного постоянства внутренней среды – гомеостаз и адаптацию организма к меняющимся условиям и обстоятельствам.

Формирование нервной системы происходит из наружного зародышевого листка или эктодермы. При этом образуется нервная пластинка, края которой постепенно сближаются, образуя в дальнейшем сначала медуллярный желобок, а затем медуллярную трубку. Клетки нервного эпителия со временем превращаются в нейробласты, медуллобласты и эпендимобласты. Из нейробластов образуются в последствии нейроны, а из медуллобластов и эпендимобластов – глиальные элементы. Нервная трубка развивается неравномерно. Наиболее быстро развивается ее передний отдел. Сначала образуется три первичных мозговых пузыря: передний – prosencephalon, средний – mesencephalon и задний – rhombencephalon. В последующем первичный задний мозговой пузырь фрагментируется на два пузыря: задний (metencephalon) и заможье (myelencephalon). Из первичного переднего мозгового пузыря выделяется вторичный передний мозговой пузырь – telencephalon, а оставшаяся часть первичного мозгового пузыря называется diencephalon.

Из вторичного переднего мозгового пузыря образуются полушария мозга. Его полость превращается в боковые желудочки мозга (левый – первый, правый – второй). Каждый из желудочков имеет центральную часть и три рога. Центральная часть находится в глубине теменной доли полушария мозга, передний рог – в лобной доле, нижний – в височной, задний – в затылочной доле. Первичный передний мозговой пузырь является источником формирования промежуточного мозга (diencephalon). Полость первичного переднего мозгового пузыря преобразуется в III желудочек мозга.

Из среднего мозгового пузыря формируется средний мозг (mesencephalon), состоящий из ножек мозга и крыши – пластинки четверохолмия. Расположенный между ними водопровод мозга представляет собой остаток полости среднего мозгового пузыря.

Задний мозг дифференцируется в мост и мозжечок. Из заможья образуется продолговатый мозг. Полости их превращаются в IV желудочек мозга.

Самой крупной частью мозга являются большие полушария. Они прикрывают область промежуточного мозга, средний мозг, мозжечок и носят название плаща (pallium). Все остальные части мозга от таламуса до продолговатого мозга составляют ствол мозга.

Каудальная часть нервной трубки превращается в спинной мозг (medulla spinalis). Он заключен в позвоночном канале, представляет из себя тяж, слегка сплюнутый в переднезаднем направлении, длиной 41-45 см. Верхней границей спинного мозга является верхний край первого поясничного позвонка. Нижней границей является верхний край второго поясничного позвонка. От этого уровня начинается так называемая конечная нить (filum terminale), представляющая комплекс оставшихся оболочек спинного мозга. Она спускается в крестцовый отдел позвоночного канала и прикрепляется к надкостнице.

Участок серого вещества спинного мозга с парой передних и задних отходящих от него корешков называется сегментом. Различают 8 шейных сегментов (C – Cervicalis), 12 грудных (Th – Thoracicus), 5 поясничных (L – Lumbalis), 5 крестцовых (S – Sacralis) и 1-2 копчиковых (Co – Coccigeus). Общее их количество 31-32. Каждый сегмент мозга обеспечивает иннервацию определенного участка тела – метамера. В состав метамера входят мышцы – миотом, участок кожи – дерматом, кости – склеротом, внутренние органы – спланхнотом.

Спинной мозг неодинаков на своем протяжении. Имеются два его утолщения: шейное (на уровне сегментов С5-D2) и поясничное (на уровне сегментов L2-S2).

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. На поперечном разрезе серое вещество образует фигуру, напоминающую бабочку. В каждой половине спинного мозга различают задний и передний рога. На уровне сегментов от С8 до L2 имеются боковые рога спинного мозга, являющиеся сегментарным отделом симпатической вегетативной нервной системы. Белое вещество мозга расположено по периферии, где оно формирует столбы, состоящие из проводящих путей. Столбы имеются в каждой половине спинного мозга: передний, задний и боковой.

На поверхности спинного мозга имеются продольные углубления: передняя продольная щель, задняя продольная борозда. По бокам от средней линии вдоль боковой поверхности мозга тянутся две переднелатеральных и две заднелатеральных борозды – справа и слева. Они являются местом выхода передних и задних корешков. Задние корешки являются чувствительными по функции, передние преимущественно двигательными, но в их составе имеются вегетативные волокна. На заднем корешке у межпозвоночного отверстия располагается спинномозговой узел.

Спинномозговые корешки выходят через одноименные межпозвоночные отверстия, в области которых корешки сливаются и формируют спинномозговой нерв. Он является смешанным и содержит двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Длина спинномозгового нерва около 1 см. После выхода его из межпозвоночного отверстия нерв делится на 4 ветви. Менингеальная ветвь – чувствительная – возвращается в позвоночный канал и принимает участие в формировании оболочечного сплетения. Белая соединительная ветвь состоит из симпатических волокон. Она направляется к симпатическому стволу. Задняя ветвь смешанная. В ее состав входят чувствительные и двигательные волокна, обеспечивающие иннервацию кожи и мышц, расположенных вдоль позвоночного столба. Передняя ветвь – самая крупная. Она тоже смешанная, обеспечивает иннервацию основной части соответствующего метамера. Из передних ветвей спинномозговых нервов формируются нервные сплетения. Исключение составляют ветви спинальных нервов на уровне D3-D11, которые непосредственно переходят в соответствующие межреберные нервы. В сплетениях происходит переплетение нервных волокон различных спинномозговых нервов. Из сплетений выходят периферические нервные стволы.

Шейное сплетение формируется спинно-мозговыми нервами от сегментов С1-С4. Из этого сплетения выходит наиболее мощный диафрагмальный нерв, а также малый затылочный нерв, большой ушной, кожный нерв шеи.

Плечевое сплетение формируется из спинно-мозговых нервов сегментов С5-D2. Основные нервы – подкрыльцовый, лучевой, локтевой, срединный, мышечно-кожный.

Передние ветви спинно-мозговых нервов на уровне сегментов D3-D12 формируют межреберные нервы.

Спинальные нервы от сегментов L1-L4 формируют поясничное сплетение. Из него выходят бедренный нерв, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, боковой кожный нерв бедра, запирательный нерв.

Спинальные нервы от сегментов L5-S4 формируют крестцовое сплетение. Из него выходят седалищный нерв, верхний и нижний ягодичные нервы, задний кожный нерв бедра.

Копчиковое сплетение формируется ветвями от сегментов S3-Co1-2. Выходят из этого сплетения срамные нервы.

Нервизм

Это направление в медицине, признающее главенствующую роль нервной системы во всех нормальных и патологических проявлениях организма.

Своими корнями это учение уходит в глубокую древность. Состояния, напоминающие параличи и парезы, нашли свое отражение во фресках времен египетских фараонов.

Попытки связать мыслительную и психическую деятельность человека с головным мозгом были сделаны еще во времена Гиппократа (460-370 гг. до н.э.) и Галена (131-201 гг. н.э.). Тогда же была замечена связь мозга с движениями на противоположной половине туловища. Об этом судили по возникновению судорог на половине тела, противоположной поражению головы. Происхождение данного факта связывали с общим нарушением работы мозга. Патогенез всех болезненных состояний объяснялся гуморальной теорией. В соответствии с ней баланс четырех жидкостей – флегмы, крови, черной и желтой желчи – обеспечивает нормальное развитие и деятельность организма. При нарушении равновесия указанных компонентов возникает болезнь. В XVII столетии Томас Виллис, автор термина «неврология», несколько модернизировал гуморальную теорию. Он считал, что общая чувствительность представлена в полосатом теле, собственные чувства – в мозолистом теле, а память – в коре. Это положило начало развитию локализационизма, как направления в изучении функций мозга. На крайнем полюсе этого научного мировоззрения находится френологическое учение Франца-Иосифа Галля и его учеников. Они предполагали, что умственные и моральные качества локализуются в определенных участках поверхности мозга. При этом имеется прямая зависимость между степенью развития той или иной способности и объемом ее корковой представленности. По форме черепа, его «бугоркам» и «шишкам» Галль пытался разгадать профессиональные способности человека и характерологические особенности. В 1842 году Флюранс и Галлер выдвинули тезис о физиологической равноценности коры. Возникла догма об эквипотенциальности частей мозга, а затем появилась теория универсализма.

Следующий этап в развитии учения о мозге характеризуется соотнесением клинических симптомов с очаговым поражением нервной системы. В 1861 году Брока на основании клинических фактов высказался против физиологической равноценности коры большого мозга. Он описал расстройства моторной речевой деятельности при повреждении третьей лобной извилины и подлежащего белого вещества и назвал его «центр моторных образов слов». В 1874 году Вернике открыл аналогичный «центр сенсорного образа слова» в верхней височной извилине. В 1864 году английским невропатологом Джексоном была предложена иерархическая система трех уровней функционирования мозга: нижний – уровень стабильных функций, средний – сенсомоторный уровень и наивысший – уровень функций мышления, присущий человеку. В обеспечении моторного поведения эти уровни организованы вертикально друг над другом. Джексон постулировал различные размеры моторного и сенсорного представительства различных частей тела в зависимости от степени их специализации. При этом он четко придерживался выдвинутого им правила: локализация дефекта и локализация функции – две различные проблемы.

В XIX веке нервизм окончательно сформировался как отдельное научное направление. Учение основывается на фундаментальных трудах таких исследователей функций мозга, как И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Н.Е. Введенский и А.А. Ухтомский.

Особую роль в становлении неврологии как науки сыграли такие работы И.М. Сеченова, как «Рефлексы головного и спинного мозга» (1863) и «Элементы мысли» (1866). Оказало свое влияние на процесс развития неврологии и учение Дарвина о происхождении видов.

Глубокий анализ накопленного экспериментального и клинического материала был проведен В.М. Бехтеревым. По его мнению «лобные доли служат областями психорегуляторной деятельности, обусловливающей развитие высших познавательных функций…».

Диалектический подход к данному вопросу продемонстрировал в своих работах И.П. Павлов. Иван Петрович Павлов разделил рефлексы на условные и безусловные. Данный факт явился одним из ключевых моментов в развитии учения о нервной системе. В соответствии с выдвинутой им рефлекторной теорией функция всегда приурочена к структуре, а динамика к конструкции. В то же время локализация функции является относительной и динамической. Этот механизм лежит в основе функциональной пластичности коры.

Дальнейшее развитие данный вопрос получил в работах И.Н. Филимонова. Он выдвинул принцип поэтапной локализации функций, согласно которому на место статических изолированных центров приходит идея о функциональной многозначности мозговых структур, которые могут включаться в различные функциональные системы и принимать участие в осуществлении различных задач.

Огромный вклад в развитие учения о церебральных механизмах внесли работы А.А. Ухтомского. Согласно разработанному им принципу доминанты нервный центр определяется как «…созвездие созвучно работающих ганглиозных участков, взаимно совозбуждающих друг друга… ».

Работы крупного отечественного ученого Н.А. Бернштейна посвящены исследованию такой важнейшей интегративной функции мозга, как движение. Им выделены функциональные уровни построения движений: рубро-спинальный, таламо-паллидарный, пирамидно-стриальный, теменно-премоторный и уровни, лежащие выше уровня действий, координирующие речь и письмо. Каждый очередной функциональный уровень построения движений содержит и приносит не новые качества движений, а новые полноценные движения.

Последующее развитие учения о функциональных уровнях было продолжено в работах А.Р. Лурия. На основании анализа богатого клинического материала средствами нейропсихологии им выдвинута концепция о существовании трех основных функциональных блоков. Первый блок регуляции тонуса и бодрствования включает мезенцефалическую ретикулярную формацию, неспецифическую систему таламуса, гиппокамп и хвостатое ядро. Второй блок приема, переработки и хранения информации объединяет все задние отделы коры, в том числе модально специфичные зрительную, слуховую, соматическую сенсорную и межпроекционную теменную область коры. Третий блок обеспечивает программирование, регулирование и контроль сложных форм деятельности. В его состав входят префронтальные отделы коры мозга, выполняющие универсальную функцию общей регуляции поведения. Одним из признаков их поражения является нарушение регулирующей сигнальной функции речи.

Новый взгляд на проблему локализации функций в коре был введен в П.К. Анохиным. Им предложена концепция функциональных систем, представляющих комплекс нервных образований с соответствующими им периферическими рабочими органами, объединенными какой-либо вполне очерченной и специфической функцией организма. Основными блоками функциональной системы являются следующие: афферентный синтез, включающий обстановочную афферентацию, следы в памяти, пусковую афферентацию и мотивационное возбуждение; стадия принятия решения; сформированная программа действий обеспечивает приток эфферентных импульсов к рабочим органам, и в результате происходит непосредственно само действие; получаемый результат действия обладает определенными параметрами, которые сличаются путем обратной афферентации с акцептором результата действия, при их полном совпадении функциональная система прекращает свое существование, а при их различии происходит корректировка программы действия. Собственно сама функция представлена в качестве функциональной системы и теряет атрибуты локализованности. Таким образом, на смену теоретическим представлениям о функциональной организации мозга выдвигается обоснованная концепция системного функционирования.

Свое дальнейшее развитие теория системной организации функций головного мозга получила в работах К.В. Судакова. Он является носителем идеи, что психическая активность динамически развертывается во времени на основе последовательно сменяющих друг друга стадий, описанных П.К. Анохиным. Отличительной особенностью психической деятельности является то, что она целиком строится на информационной основе. Информация выступает как отношение субъекта к своим потребностям и их удовлетворению, а также к субъектам окружающей действительности. Информационный уровень затрагивает процессы отражений мозгом внутренних состояний организма и разнообразных воздействий на него многочисленных факторов внешней среды. Осуществление такого взаимодействия происходит на различных информационных экранах организма: ДНК и РНК (жидкие кристаллы), коллоиды межклеточного вещества (протеогликаны и гиалуроновая кислота), структуры мозга (коллоиды глии, отдельных нейронов). Взаимодействие на этих структурах доминирующей и подкрепляющей мотивации строится по голографическому принципу.

С позиции теории функциональных систем мозг человека представляет собой интеграцию центральных аппаратов множества функциональных систем поведенческого и гомеостатического уровня. Каждая функциональная система избирательно вовлекает различные структуры мозга и даже отдельные нейроны в саморегулирующуюся функцию. Мозг и психические функции рассматриваются как интегративное целое, обеспечивающее достижение с помощью доминирующей в конкретный момент функциональной системы удовлетворения ведущей потребности организма и, как следствие, социальной адаптации.

Образование в нервной системе интеграций различных нервных структур является пластическим механизмом ее деятельности в нормальных условиях. Происходит образование новых интегративных связей между нервными структурами. Этот процесс происходит постоянно в соответствии с меняющимися воздействиями внешней и внутренней среды организма. Возникает адекватная физиологическая реакция нервной системы на различные раздражители.

При повреждении нервной системы возникают структурные и функциональные дефекты, нарушаются нервные связи. Само по себе повреждение не является развитием патологического процесса, оно играет лишь триггерную роль – пусковую. Развитие патологического процесса происходит с участием собственных, присущих самой нервной системе, эндогенных механизмов. Изучением патологических механизмов занимается отечественный патофизиолог Г.Н. Крыжановский. К числу таких механизмов относятся образование и деятельность интеграций из первично и вторично измененных нервных структур. Такие интеграции по характеру, механизмам и результатам своей деятельности являются патологическими. На уровне нейрональных отношений патологической интеграцией является агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный, неконтролируемый поток импульсов; такой агрегат представляет собой генератор патологически усиленного возбуждения. На уровне системных отношений патологической интеграцией является новая патодинамическая организация, состоящая из различных отделов ЦНС и действующая как патологическая система.

Генератор патологически усиленного возбуждения может возникать в различных отделах ЦНС. Обязательным условием его формирования и деятельности является недостаточность тормозных механизмов в популяции составляющих его нейронов. Чем значительнее нарушены тормозные механизмы в агрегате нейронов, тем более облегченно он активируется провоцирующими стимулами, тем больше нейронов вовлекается в продукцию возбуждения и тем более мощным и значительным оказывается его эффект. Взаимодействие в самом агрегате нейронов осуществляется несинаптическими и синаптическими механизмами. Несинаптические реализуются биологически активными веществами, выделяемыми возбужденными нейронами (К, NO, глутамат, аспартат т.д.) и прямыми возбуждающими влияниями нейронов друг на друга. В синаптических взаимодействиях, возможно, принимают участие активированные синапсы, которые были недейственны в нормальных условиях или новые синаптические образования (реактивный синапсогенез), или вставочные нейроны, или разросшиеся коллатерали. Возникновению синаптических взаимодействий способствуют усиленные перестройки, происходящие в агрегатах нейронов при их гиперактивации и нарушении тормозных механизмов.

Однако, сам по себе генератор как патологическая интеграция нейронов не в состоянии вызвать клинически выраженную патологию нервной системы. Такую патологию в виде нейропатологического синдрома вызывает более сложная патологическая интеграция – патологическая система. Для нее характерно то, что генератор становится гиперактивным и приобретает способность существенным образом влиять на другие связанные с ним структуры ЦНС. Это определяет характер деятельности патологической системы. Сам генератор приобретает свойства детерминанты. Роль детерминанты заключается не только в системообразовании, но и в системостабилизации возникших патологических интеграций. Формирование патологической системы проходит следующие стадии: детерминанта с активирующим ее генератором, промежуточные звенья, центральное эфферентное звено системы, орган-мишень, конечный патологический эффект системы. Недостаточность внутрисистемных тормозных влияний приводит к тому, что система выходит из-под общего интегративного контроля ЦНС. В отличие от физиологической системы отрицательные обратные связи в патологической системе малоэффективны, положительные же постоянно укрепляются пластическими процессами.

Значение патологических систем заключается в том, что они являются патофизиологическими механизмами и патогенетической основой нейропатологических синдромов. Каждый синдром имеет свою патологическую систему. Другим свойством патологической системы является ее способность подавлять деятельность физиологических систем. Оба указанных свойства патологических систем обусловливают дезорганизацию деятельности ЦНС.

Вероятно, подобные патофизиологические механизмы лежат в основе большинства неврологических заболеваний.

Одним из современных направлений в неврологии является изучение интегративной деятельности мозга у человека. Исследование ее в норме и при патологии как центральной, так и периферической нервной системы, проводится сейчас во многих научных учреждениях мира. Данный методологический подход является современным, отвечающим требованиям сегодняшнего дня и открывающим перспективы в будущее.

Лекция 3