Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

( ГБОУ ВПО СибГМУ Росздрава)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой: Ф.Ф. Тетенев

История болезни

Выполнил: студент 3 курса

Лечебного факультета

Группа 1001 М.Н. Радков

Преподаватель: ассистент, к.м.н.,

В.В. Ларченко

Томск – 2013 г.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: Г. Надежда Ивановна

2. Возраст: 55 лет; пол: женский

3. Образование: среднее специальное

4. Место работы: фтизиатрическая клиника с. Тимирязево

5. Занимаемая должность: медсестра

6. Семейное положение: замужем

7. Место жительства: поселок Берегаево

8. Дата поступления в клинику: 11.04.2013

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 13.04.2013

11. Диагноз направления: острая правосторонняя бронхопневмония

12. Диагноз клинический:

Основной:

односторонняя нижнедолевая пневмония, ХОБЛ ???

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: протрузия межпозвоночных дисков

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного

Основные:

- сухой непродуктивный кашель

- повышение температуры (37,1°С)

- отхаркивание мокроты (цвет белый, неприятный запах, 20 мл)

- боль в правом боку, ниже лопатки (тупая, интенсивная, постоянная, без признаков иррадиации)

- инспираторная одышка при нагрузке (2 лестничных пролета)

Дополнительные:

- нарушение аппетита

- обстипация

- болезненность суставов

- быстрая усталость

- близорукость

Основной синдром: уплотнения

Дополнительный синдром: астено-вегетативный синдром

Анамнез заболевания

Считает себя больной с 25.03.2013, наступление болезни связывает с першением в горле, затем с нарушением носового дыхания. Предполагает негативное влияние холодной воды на слизистую горла. Затем постепенно развивались головные боли, сухой кашель. На 2й день развития заболевания отмечает повышение температуры до субфебрильных значений (37,1, 37,3°С). Боль над нижними отделами легких отмечалась и до появления первых симптомов. С 28.03 начала прием отхаркивающих и противовирусных средств (Амбраксол, римантадин, левофлоксацин), пила диклофенак при обострении болевых симптомов. Использование данных лекарственных средств не дало положительного эффекта. 10.04.2013 обратилась в диагностический центр СибГМУ, где был поставлен диагноз острой правосторонней бронхопневмонии. 11.04.2013 была предложена госпитализация.

Анамнез жизни

Родилась вторым ребенком в семье из 4, в Тегульдетском районе, пос. Ергаза, в детстве мало болела, вела активный образ жизни. В школе получила среднее полное образование (10 классов), в 7м классе оперирована по поводу острого аппендицита. После 10 класса с семьей переехала в Асиновский район, где поступила Асиновское медицинское училище, получила среднее специальное образование. Работала в ЦРБ 15 лет, в туберкулезном диспансере – 20 лет, где работает по сей день. В 2003 году – перелом правой лучевой кости в верхней трети. В 2009 году лечилась на рабочем месте от пневмонии.

Семейный анамнез

Отец страдал от частой заболеваемости бронхитом, наблюдались периодические запоры. Мать страдала гиперсекрецией слизи, что наблюдается и у пациентки, умерла 7 лет назад инсульта. Отец умер 3 года назад.

В настоящий момент замужем, сын здоров.