Выбор антибиотика

Основная цель антибиотикотерапии острого и обострения хронического синусита - это эрадикация инфекции и восстановление стерильности пораженного синуса.

При легком и среднетяжелом течении синусита препаратом выбора может являться местный антибактериальный препарат Биоапарокс. Результаты многочисленных исследований показывают высокую эффективность Биопарокса при остром риносинусите. В частности, нами было проведено собственное многоцентровое, рандомизированное, клиническое исследование, в котором участвовало 100 детей в возрасте от 3 до 12 лет с симптомами острого риносинусита в легкой и среднетяжелой формах..

Всем больным проводили следующее лечение: Биопарокс 4 ингаляции через каждый носовой ход 4 раза в день в течение 8 дней, пункции верхнечелюстных пазух с промыванием физиологическим раствором, десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, физиотерапия. Критериями оценки эффективности были клинические симптомы, диагностическая пункция верхнечелюстных пазух и лабораторные показатели (посев отделяемого верхнечелюстных пазух, общий анализ крови). Анализ динамики основных симптомов острого синусита показал, что в процессе лечения Биопароксом активно подавлялась инфекция и облегчалась головная боль, уменьшались отёк слизистой полости носа и количество гнойного отделяемого у детей в сроки от 5 до 8 дней. После лечения патологической микрофлоры не выявлено ни у одного из детей, а показатели периферической крови нормализовались у 86% больных. При более тяжелом течении синусита рекомендуется применение комбинации системных антибиотиков и местной терапии (в состав которой может включаться Биопарокс).

Важным является вопрос о том, когда надо начинать системную антибактериальную терапию. В первые дни заболевания на основании клинической картины бывает трудно различить ОРВИ, при которых не требуется назначение антибиотиков, и острый бактериальный синусит, при котором они играют главную роль в лечении.

Считается, что если признаки ОРВИ, несмотря на симптоматическое лечение, сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, то необходимо назначение антибиотиков. Для установления конкретного возбудителя и его чувствительности требуется пункция пораженного синуса с последующим микробиологическим исследованием полученного материала. Назначение препарата в каждом конкретном случае происходит эмпирически, на основании данных об основных возбудителях и их чувствительности к антибиотикам в регионе. Основные принципы выбора антибиотика для лечения острого синусита следующие:

• активность против основных возбудителей (в первую очередь против S. pneumoniae и H. influenzae);

• способность преодолевать резистентность этих возбудителей к антибиотику, если она распространена в данном регионе или популяции;

• хорошее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;

• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.

Учитывая все вышеизложенное препаратом выбора для лечения острого синусита должен быть амоксициллин внутрь. Из всех доступных пероральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая цефалоспорины II-III поколений, амоксициллин является наиболее активным против пенициллинрезистентных пневмококков. Он достигает высоких концентраций в сыворотке крови и слизистой околоносовых синусов, превышающие МПК основных возбудителей, редко вызывает нежелательные реакции (в основном со стороны ЖКТ), удобен в применении (внутрь 3 раза в сутки независимо от приема пищи). К недостаткам амоксициллина можно отнести его способность разрушаться бета-лактамазами, которые могут продуцировать гемофильная палочка и моракселла. Поэтому его альтернативой, особенно при неэффективности терапии или рецидивирующих процессах является амоксициллин/клавуланат: комбинированный препарат состоящий из амоксициллина и ингибитора бета-лактамаз - клавулановой кислоты.

Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины II (цефуроксим-аксетил, цефаклор) и III (цефотаксим, цефтриаксон, цефаперазон и др.) поколений. В последнее время стали появляться фторхинолоны с расширенным спектром активности, эффективные против S. pneumoniae и H. influenzae. В частности к таким препаратам относится грепафлоксацин (фторхинолоны противопоказаны в детском возрасте).

Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используют при аллергии к бета-лактатам. Из макролидов при остром синусите оправдано применение азитромицина и кларитромицина, хотя эрадикация пневмококка и гемофильной палочки при их использовании ниже, чем при приеме амоксициллина. Эритромицин не может быть рекомендован для терапии острого синусита, так как не обладает активностью против гемофильной палочки, и, кроме того, вызывает большое количество нежелательных явлений со стороны ЖКТ.

Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет один доксициклин, но его можно применять только у взрослых и детей старше 8 лет.

Особо следует сказать о таких распространенных препаратах, как ко-тримоксазол (бисептол, септрин и т.д.), линкомицин и гентамицин. Во многих зарубежных источниках ко-тримоксазол относится к препаратам высокоэффективным в лечении острого синусита. Однако в России выявлен высокий уровень резистентности пневмококков и гемофильной палочки к этому препарату, поэтому его применение должно быть ограничено. Линкомицин не может быть рекомендован для терапии синусита, т.к. не действует на гемофильную палочку, так же как и гентамицин (не активен против S. pneumoniae и H. influenzae).

Имеются некоторые отличия в антибактериальной терапии тяжелых и осложненных случаев синусита. В такой ситуации надо отдавать предпочтение таким препаратам, или комбинации препаратов, которые перекрывали бы весь возможный спектр возбудителей и могли преодолевать резистентность бактерий.