Лечение острого синусита.

Поскольку острый синусит является инфекционным заболеванием, естественно, что внимание врачей, прежде всего, обращено на антибиотикотерапию. Однако воспалительный процесс в околоносовых пазухах протекает в необычных условиях замкнутой полости, нарушенного дренажа, ухудшения функции мерцательного эпителия, аэрации пазухи и все это, к сожалению, в большинстве случаев педиатрами не учитывается.

Поэтому прежде всего остановимся на местном лечении, которое в значительной части случаев обеспечивает положительный эффект и без применения антибиотиков.

Первостепенной задачей является улучшение дренажа из пазух, что достигается применением сосудосуживающих препаратов – анти- или деконгестантов. Они устраняют отек слизистой оболочки носа, улучшая отток через естественные отверстия. На сегодня имеется довольно широкий выбор сосудосуживающих средств, несколько отличающихся по своему действию. Принципиального различия в купировании симптомов синусита они, на наш взгляд, не имеют. Однако многие антиконгекстанты разрешены для применения у детей только старше 2-х летнего возраста (например, Нафтизин, Галазолин), при этом возможно развитие побочных эффектов (жжение, раздражение и сухость слизистых оболочек, головная боль, тахикардия).

Среди препаратов Оксиметазолина в детской практике особого внимания заслуживает Називин, который может применяться длительно (до 4-х недель) у детей, начиная с первых дней жизни (капли Називин 0,01% с градиурованной пипеткой). Тогда как большинство препаратов на основе Оксиметазолина (Назол, Фервекс, Африн) могут использоваться у детей только старше 6-ти лет в связи с отсутствием специальных форм для детей раннего возраста.

В стадии выраженной ринорреи, особенно при гнойном характере отделяемого не стоит использовать антиконгестанты на масляной основе, т.к. они несколько снижают функцию реснитчатого эпителия, ухудшая отток содержимого пазухи в носовую полость. Важное значение имеет и техника введения лекарства в полость носа. Голова ребенка должна быть слегка запрокинута и повернута в больную сторону. Если препарат вводит врач под контролем риноскопии – лучше просто смазать сосудосуживающим средством область среднего носового хода – полулунную щель.

В последние годы успешно, в особенности при экссудативных серозных и катаральных острых синуситах, используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи, активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж. Не потерял своего значения и старый способ лечения методом «перемещения».

Пункция гайморовой пазухи применяется не только с диагностической (получение возможности исследования содержимого), но и с лечебной целью. Она проводится под местной анестезией, специальной иглой через нижний носовой ход. Пункцию можно проводить и в раннем детском возрасте. Она очень эффективна в особенности при гнойных или осложненных формах. Через пункционную иглу можно ввести лекарственное вещество, в том числе и антибиотик.

Включение противовоспалительной терапии в схему лечения острых синуситов позволяет быстрее уменьшить такие симптомы воспаления, как отек, выделения из носа, боль. Например, применение противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта. фенспирида (Эреспал) уменьшает отек слизистой оболочки, нормализует количество и состав секрета слизистых желез, улучшает мукоцилиарный клиренс. У детей Эреспал назначают перед едой только в виде сиропа, содержащего 2 мг в 1 мл, из расчета 4 мг/кг в сутки в возрасте от рождения до 2 лет (при массе тела менее 10 кг), а при массе тела более 10 кг – 30-60 мл (60-120 мг) в сутки.

Широкое распространение при острых синуситах получила физиотерапия: УВЧ, лазерное облучение, ультрафиолетовое облучение крови, микроволновая терапия, электро- и фонофорез и т.д. Некоторые авторы отмечают положительный эффект при применении аромотерапии, медолечении, трав, гомеопатических средств [см в данном томе лекции С.О. Ключников и соавт. «Часто болеющие дети» и Е.А, Дегтярева, О.А. Муханин «Немедикаментозные методы лечения …».]. Мы отмечали, в частности, неплохой результат при использовании циннабсина.

Рациональная антибиотикотерапия при острых синуситах

На начальных стадиях острого синусита основное значение приобретает правильный выбор препарата, эффективного в отношении основных возбудителей, дозы и режима дозирования, пути введения антибиотиков, определения чувствительности микробов к применяемым лекарствам.

 

Таблица 1.Возбудители острого бактериального синусита

H. influenzae	12,5%
S. aureus	3,6%
S. pyogenes	1,8%
M. catarrhalis	1,8%
Анаэробы	14,3%
Другие	7,1%
S. pneumoniae + другие	7,1%
S. pneumoniae + H. influenzae	3,6%
S. pneumoniae	48,2%

 

Бактерии, вызывающие острый синусит, являются представителями обычной микрофлоры полости носа и носоглотки, попадающие при определенных условиях в околоносовые синусы (считается, что в норме синусы стерильные). Исследования, проводимые со 2-й половины XX столетия, показывают, что спектр возбудителей остается относительно постоянным, и главную роль в развитии заболевания играют Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae (50-70%). Гораздо реже встречаются Moraxella catarrhalis, S. pyogenes, S. intermedius, S. aureus, анаэробы и др.

В то же время, вызывает тревогу изменение чувствительности основных возбудителей острого синусита к антибиотикам. Так, по данным зарубежных исследователей, наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к пенициллину и макролидам, а гемофильной палочки к аминопенициллинам. Отечественные данные отличаются от зарубежных: в центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при острых синуситах, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспориноам. Однако отмечается высокая резистентность к ко-тримоксазолу: умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40,0% S. pneumoniae и 22,0% H. inflluenzae.

 

Таблица 2.Чувствительность S. pneumoniae и H. influenzae

к антибактериальным препаратам в центральной России

Антибиотик	Чувствительность S. pneumoniae, %	Чувствительность H. influenzae, %
Пенициллин	97	-
Ампициллин	100	88,9
Амоксициллин	100	-
Амоксициллин/клавуланат	100	100
Цефуроксим	100	88,9
Цефтибутен	90,9	100
Ко-тримоксазол	60,6	77,8