РАХИТ. НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕС
.docxВ настоящее время неспецифическая антенатальная профилактика рахита заключается в создании беременной женщине оптимальных условий для роста и развития плода: рациональное питание с достаточным поступлением не только белков, жиров, углеводов, но и микро- и макроэлементов (в том числе кальция и фосфора), витаминов (в том числе витамина D); запрещение беременной принимать токсические (особенно для плода) вещества – табак, алкоголь, наркотики; исключение возможностей контактов беременной с другими токсическими веществами – химические, лекарства, пестициды и пр. Беременная женщина должна вести физически активный образ жизни, максимально возможно (не менее 4-5 часов в сутки) быть на свежем воздухе, соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. В этом случае нет необходимости дополнительного назначения беременной витамина D.
Антенатальная специфическая профилактика рахита путем назначения 1000 МЕ витамина D в сутки в течение последних 2-х месяцев беременности показана только беременным из неудовлетворительных социальных условий, из групп риска (больные нефропатиями, сахарным диабетом, ревматизмом, гипертонической болезнью), с проявлениями остеопений, остеопороза. В северных районах вместо препаратов витамина D рекомендуется проведение одного-двух курсов УФО.
Постнатальная неспецифическая профилактика рахита включает в себя: естественное вскармливание; своевременное введение прикорма (лучше начинать с овощного пюре), соков; ежедневное пребывание на свежем воздухе, свободное пеленание, массаж, гимнастика, световоздушные и гигиенические ванны.
Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится детям только в период поздняя осень – ранняя весна в дозе 400-500 МЕ в сутки, начиная с 4-х недельного возраста. Дополнительное введение витамина D на 2-м году жизни нецелесообразно. Смеси, используемые при искусственном вскармливании, содержат все необходимые витамины и микроэлементы в физиологических дозах, в связи с чем нет необходимости в дополнительном введении витамина D.
Увеличение профилактической дозы витамина D до 1000 МЕ в сутки возможно только детям из группы риска по развитию рахита (недоношенные, незрелые, маловесные, со сниженной двигательной активностью, из двоен, часто болеющие, с синдромами нарушения кишечного всасывания). В этих случаях целесообразно осуществлять контроль за уровнем кальция в организме по его выделению с мочой (реакция Сулковича). Нарастающая кальциурия является категорическим показанием к уменьшению дозы или даже отмене дополнительного введения витамина D.
В настоящее время практически все педиатры согласились, что специфическое лечение рахита целесообразно проводить малыми лечебными дозами витамина D. Суточная доза при I-II степени при этом составляет 1500-2000 МЕ, курс – 100000–150000 МЕ; при II-III степени – 3000-4000 МЕ, курс 200000-400000 МЕ. Это лечение проводится в период разгара, подтвержденного биохимическими данными (снижение в крови кальция и фосфора, повышение щелочной фосфатазы). По окончании курса при необходимости целесообразно перейти на профилактическую (физиологическую) дозу. Рекомендованные в прошлом ударный, полуударный методы, повторные лечебные курсы в настоящее время не используются.
При проведении специфической терапии мы рекомендуем осуществлять контроль за уровнем Ca в крови путем регулярной (1 раз в 10-14 дней) постановки реакции Сулковича (степень кальциурии). Вызывает сомнение целесообразность проведения профилактики или лечения рахита разовым введением ударной дозы (200000-400000 МЕ) холекальциферола (BON D3) в виду возможности токсического действия препарата и возникновения гиперкальциемии. Наиболее удобным для лечения и профилактики рахита в настоящее время является водо-растворимый витамин D3 (TERPOL, Польша), содержащий в одной капле 500 МЕ витамина D. Необходимость неспецифической терапии методами, описанными в учебниках и методических пособиях, не вызывает сомнения.
Лечение гипокальциемических состояний (спазмофилия) требует введения препаратов кальция (в том числе внутривенно); для увеличения уровня ионизированного кальция вводят изотонический раствор NaCl внутривенно; хлористый аммоний, цитратная смесь внутрь. На высоте судорожного синдрома показано назначение противосудорожных и седативных препаратов (седуксен, ГОМК, дроперидол).
Лечение гиперкальциемических состояний заключается в отмене витамина D и препаратов кальция, ограничение в питании высококальциевых продуктов, назначение фитина для уменьшения всасывания Ca в кишечнике. Показано обильное введение жидкости (внутрь, внутривенно). При выраженной гиперкальциемии назначают препараты кальцитонина, наиболее популярным из которых считается синтетический кальцитонин лосося – миакальцик. По показаниям могут быть назначены стероидные гормоны, гипотензивные средства.
Спектр лекарственных препаратов, влияющих на фосфорно-кальциевый обмен, в последние годы значительно расширился. В приводимых ниже таблицах представлены как препараты, содержащие Ca, так и другие вещества, влияющие на обмен данного элемента и костную ткань.
Таблица 1. Содержание Ca в некоторых лекарственных препаратах.
Препарат кальция (мг/на 1 г соли) |
Содержание кальция |
Карбонат кальция |
400 |
Фосфат кальция 3-х основной |
400 |
Фосфат кальция 2-х основной ангидрид |
290 |
Хлорид кальция |
270 |
Фосфат кальция 2-х основной дигидрид |
230 |
Цитрат кальция |
211 |
Глицерофосфат кальция |
191 |
Лактат кальция |
130 |
Глюконат кальция |
90 |
Широко используется карбонат, содержащий 40% чистого Ca. Наилучшее всасывание (биодоступность) Ca в цитратных и фосфатных солях.
Таблица 2. Современные кальций-содержащие препараты.
Название |
Содержание Ca |
Страна производитель |
Препараты, содержащие карбонат кальция |
||
УПСАВИТ кальций |
1250 |
Франция |
Аддитива кальций |
1250 |
Польша |
Кальций-Д3-Никомед |
1250+Д3 200 ед |
Норвегия |
Витрум кальций |
1250+Д3 200 ед. |
США |
Идеос |
1250+Д3 400 ед. |
Франция |
Витакальцин |
624 |
Словакия |
Остеокеа |
1000 |
Великобритания |
Ca-Сандос форте |
1250 |
Швейцария |
Комплексные препараты |
||
Остеогенон |
Са 178, Р 82, факторы роста |
Франция |
Витрум остеомаг |
Ca, Mg, Zn, Cu, Д3 |
США |
Берокка Ca и Mg |
Ca, Mg и витамины |
Швейцария |
Кальций СЕДИКО |
Ca, Д3, вит. С |
Египет |
Кальцинова |
Ca, P, вит. Д, А, С, В6 |
Словения |
В данной таблице представлены импортные препараты, содержащие карбонат Ca, и комплексные препараты Ca с другими веществами (витамины, микроэлементы)
Таблица 3. Препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен.
Препараты витамина Д.
-
Вигантол (холекальциферол, масляный), Германия
-
Аквадетрим (водный р-р Д3), Польша
-
Д3 (BON) (холекальциферол)
-
Д2 (эргокальциферол, масляный), Россия
-
Кальцитриол, Германия
-
Рокальтрол, Швейцария
-
Альфа-кальцидиол, CAS
-
Альфа Д3, Израиль
Гормоны
-
Паратиреоидный гормон – ПТГ
-
Кальцитонин (миокальцик, кальцимар)
-
Анаболические стероиды (ретаболил, нерабол и др.)
-
Эстрогены (эстрадиол дипропионат, проглиова)
-
Факторы роста (инсулиноподобный, трансформирующий)
Бисфосфанаты
-
Этидронат (дидронал), алендронат, тилудронат, памидронат, ксидифин (этидронат калия и натрия)
Флавоноиды
-
Остеохин
Фториды.
-
Оссин, кореберон, монофосфат натрия (флюокакльцик)
Фосфаты
-
Фосфат натрия и калия, нейтрофос, флитфосфосода.
Из представленных в таблице витаминов Д в настоящее время предпочтение отдается водным растворам, практически не используются спиртовые.
Альфа-кальцидиол, кальцитриол, рокальтрол, альфа Д3 – эти препараты, являющиеся активными метаболитами витамина Д3.
Кальцитонины: кальцитар (свиной), елкатонин (из угря), цитакальцик (синтетический, человеческий) – снижают резорбцию кости, стимулируют остеогенез.
Анаболические стероиды, факторы роста – активируют метаболизм, стимулируют остеогенез.
Бисфосфанаты – снижают резорбцию кости, ингибируют апоптоз.
Флавониоды – снижают резорбцию, активируют остеогенез. В настоящее время детям не рекомендуется в связи с возможным токсическим действием.
Фториды – стимулируют остеогенез.
Фосфаты – применяются при гипофосфатемии, выраженной фосфатурии.
Таблица 4. Влияние на ремодуляцию кости.
-
На резобцию: кальцитонины, бисфосфонаты, остеохин.
-
На остеогенез: паратгормон, витамин Д, фториды, анаболические гормоны.
-
Смешанное действие: остегенон (осселан).
В настоящее время большой практический интерес представляют биологические добавки к пище (БАД), которые успешно используются для профилактики различных заболеваний и реабилитации. Однако необходимы специальные научные исследования, соответствующие клинические испытания, которые позволят более широко и обоснованно использовать БАД. В таблице 5 представлены некоторые отечественные и зарубежные БАДы, предназначенные для коррекции нарушений кальциевого обмена.
Таблица 5. Биологические активные добавки, содержащие кальций.
-
Морской кальций для детей и взрослых с минералами, витаминами (йод, цинк, таурин и др.) на основе карбоната кальция (Россия, Экомир).
-
Детский кальций с витамином Д3 и цитратная смесь (Россия, Экомир).
-
Морской кальций, карбонат (Россия, ПСЗ).
-
Кальцид – кальций яичной скорлупы и цитрат (Россия, ПСЗ).
-
Канальгат (Россия, Архангельск).
-
Альгинат кальция, кальцилак (Россия, Архангельск).
-
Супер Ca с Mg, Zn, витамином Д и Эстер-С (Кобра Интернэшнл, Россия).
-
Коллоидные минералы - Ca, Mg, K, Zn, B и др. (Oxylife, США).
Наряду с БАД в последние годы все чаще используются гомеопатические препараты, которые имеют хорошую эффективность, не обладают токсическим действием и другими побочными эффектами.
Таблица 6. Гомеопатические препараты.
(основная цель – регуляция фосфорно-кальциевого обмена).
-
Calcarea carbonica 6
-
Калькохель (Хель, Германия).
-
Аубаукальк (Веледа, Франция).
При выборе лекарственного или профилактического средства необходимо учитывать индивидуальные особенности, выраженность клинических признаков и лабораторно-функциональных показателей у конкретного ребенка. Наряду с этим, безусловно, должны быть продолженные научные исследования по изучению возможности медикаментозной коррекции метаболических нарушений у детей, в том числе фосфорно-кальциевого обмена.