Асептика и антисептика
.DOC
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
АНТИСЕПТИКА. АСЕПТИКА.
АНТИСЕПТИКА
Одним из важных разделов общей хирургии является тема "Антисепти-
ка". История антисептики описана подробно в ваших учебниках, поэтому
скажу лишь, что основоположником антисептики принято считать английс-
кого хирурга Листера, который предложил карболовую кислоту для обра-
ботки ран, рук хирурга и инструментария.
Итак, - Антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в орга-
низме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоп-
риятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное
действие на микроорганизмы.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и
смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.
Механическая антисептика - это применение механических методов,
способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и нек-
ротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения
микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной,
но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в
ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 10 в 5
степени микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загряз-
нения раны.
Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериаль-
ной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем
ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т.д.
Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким обра-
зом, основным методом механической антисептики является хирургическая
обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в
иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны
значительно уменьшается.
Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны
струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные
тела, гной и микроорганизмы.
К механической антисептике относится также дренирование раны ре-
зиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирова-
ние раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.
Физическая антисептика - это применение физических факторов. Сюда
относятся: 1. Применение высокоэнергетического ( хирургического ) ла-
зера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизиро-
ванные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной,
покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без
нагноения.
2. Применение ультразвука - звук частотой выше 20 кГц вызывает
эффект кавитации, т.е. действие ударных волн высокой частоты, оказы-
вающих гибельное действие на микроорганизмы.
3. Применение физиотерапевтических процедур - УФО, кварцевание,
УВЧ, электрофорез, и т.д.
4. Применение методов активного дренирования ран. В отличие от
пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага
применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомп-
рессор и т.д. Есть две разновидности активного дренирования:
- во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная
трубка подсоединяется к отсосу;
- во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной
трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединя-
ется к отсосу, т.о. производится постоянное орошение очага.
Химическая антисептика - применение химических препаратов, оказы-
вающих бактерицидное действие (задерживающее развитие и размножение
микробов).
Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие
группы:
1. Группа галоидов:1. хлорамин Б: применяют для промывания гной-
ных ран 1-2% р-р, для дезинфекции рук-0,5% р-р, для текущей дезинфек-
ции помещений - 2% р-р;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р,йодопирон 1%
р-р;
II. Окислители: 1. Р-р перекиси водорода, при контакте с раной
Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Ан-
тисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным
действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется
для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран
- 0,1% р-р, для промывания полости рта и желудка - 0,01; р-р;
Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных забо-
леваниях.
III. Кислоты: 1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% р-ра
для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура
(для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав
р-ра Давлетова.
IY. Альдегиды: 1. формальдегид
2. лизоформ
3. формалин
Y. Фенолы: 1. карболовая кислота
2. ихтиол, применяемый в виде мази
YI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% р-ры, для обработки краев
ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
YII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор - 10% р-р хлорида натрия
2. 30% р-р мочевины
3. 40% р-р глюкозы
Недостатком гипертоническмх р-ров является быстрая инактивация
за счет разведения раневого экссудата.
YIII. Красители: 1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый р-р
2. Бриллиантовый зеленый (зеленка)
3. Риванол
1Х. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных
ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания
грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд.Раствор 1:1000 или 1:2000
применяют для обработки инструментов, перчаток.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.
Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соеди-
нения.
1. Хлоргексидина биглюконат.
Применяют для обработки рук хирурга - 0,5% спиртовый раствор, для
обработки брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель - применяют для обработки рук хирурга.При нанесении
на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал - 10% и 1% водный раствор.
Х1. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин - для обработки ран, инструментов, промывания по-
лостей.
2. Фурадонин, фуразолидон - уроантисептики.
3. Фурагин - для внутривенного введения.
Биологическая антисептика:
Сюда относятся: 1. Антибиотики
2. Ферменты
3. Бактериофаги
4. Сыворотки
5. Иммуноглобулины
Антибиотики:
1. Группы пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1,3,5. Полу-
синтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбени-
циллин.
2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоцик-
лин, биомицин.
3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, олететрин, тетраолеан,
сигмамицин.
5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,
герамицин, сизомицин.
6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.
7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.
8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.
9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспа-
лительное действие.
1. Химотрипсин; 2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин;
5. Ферменты в мазях: ируксол
6. Иммобилизованные ферменты - введены в состав перевязочного ма-
териала, действуют в течение 24 - 48 часов.
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, про-
тейный, комбинированный и т.д.
Сыворотки:
1. Антистафилококковая
2. Противостолбнячная (ПСС)
3. Противогангренозная и т.д.
Иммуноглобулины:
1. Гамма - глобулин
2. Гриппозный
3. Стафилококковый
Препараты природного происхождения
1. Хлорофиллипт - смесь хлорофиллов;
2. Эктерицид - получают из рыбьего жира;
3. Бализ - получают из сахаромицетов;
Сульфаниламиды:
1. Стрептоцид;
2. Сульфадимезин;
3. Сульфален;
4. Уросульфан;
5. Сульфадиметоксин;
6. Сульфапиридазин;
7. Бисептол;
Мазевые антисептики
В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-лано-
линовой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и
др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гной-
ных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат
антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической ак-
тивностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15
раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.
Пути введения антисептиков:
1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт.
Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.
2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази,
раствора;
3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевраль-
ную полости;
4. Внутривенное введение (внутриартериальное);
5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость
абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;
6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы.
Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотера-
пия при перитонитах.
Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, а также влияние на иммунную систему макроорганизма. на микробы мы оказываем подавляющее, а на иммунную систему стимулирующее действие. Наиболее крупная группа средств биологического происхождения - антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельности грибков различных видов. Некоторые из них применяются в неизмененном виде, некоторые подвергаются дополнительной химической обработке (полусинтетические препараты), существуют также синтетические антибиотики. Антибиотики подразделяются на различные группы, особенно широко применяется группы пенцилиннов, предложенная еще в 30-е годы Флемингом, а у нас этот препарат был синтезирован группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскую практику вызвало революцию в медицине. То есть болезни, которые были роковыми для человека скажем пневмония, от которой умирали миллионы человек во всем мире стали поддаваться успешному лечению. В хирургии значительно реже стали встречаться гнойные осложнения. Однако неправильно употребление пенициллина в течение 20 лет привело к тому, что уже в 50-е годы сами медики его полностью скомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежание осложнений - пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Или хирурги, делая операцию по поводу паховой грыжи назначали антибиотики во избежание гнойных осложнений. В настоящее время с профилактической целью применять антибиотики нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики. Второе обстоятельство - то что его назначали в низких дозах. В результате не все микробы подвергались воздействию пенициллина, а выжившие после применения пенициллина микробы, начинали вырабатывать защитные механизмы. Наиболее известный защитный механизм - это выработка пенициллиназы - ферменты, который разрушает пенициллин. Это свойство характерно для стафилококков. Микробы стали включать антибиотики тетрациклинового ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которые способны жить только в присутствии этих антибиотиков. Некоторые микробы перестроили рецепторы своих клеточных мембран таким образом, чтобы не воспринимать молекулы антибиотиков.
Далее пенициллин стали применять 4 раза в сутки. Если вводить пенициллин парентерально, то его терапевтическая доза достигается примерно через 30 минут после введения и удерживается в кровеносном русле не более 4 часов, а далее доза резко снижается. Получается, что вводя антибиотики, раз в 6 часов, мы даем микробам 2 часа, чтобы они приспособились к антибиотику. Таким образом, доза употребления пенициллина сейчас повышена с 1 грамма в сутки до 10-20 г в сутки и вводить его нужно каждые 4 часа.
В 60-е годы появилась новая группа антибиотиков - противогрибковые антибиотики. Дело в том, что в результате масштабного применения антибиотиков у людей стали наблюдаться подавление собственной микрофлоры толстой кишки, подавляется кишечная палочка, а она жизненно необходима человеку, например, для усвоения витаминов (К, В12). Недавно был обнаружен еще один механизм взаимодействия организма человека с кишечной палочкой: кишечная палочка всасывается в сосуды кишечных ворсин и по мезентериальным венам попадает в воротную вену, а далее в печень и там убиваются купферовскими клетками. Такая бактериемия в составе крови воротной вены имеет значение для поддержания постоянного тонуса иммунной системы. Так вот при подавлении кишечной палочки нарушаются эти механизмы. Таким образом, антибиотики снижают активность иммунной системы.
В результате того, что нормальная микрофлора, подавляется антибиотиками, может развиваться совершенно необычная для здорового человека микрофлора. Среди этой микрофлоры на первом месте - грибки рода Кандида. Развитие грибковой микрофлоры приводит к возникновению кандидмикоза. У нас в городе ежегодно отмечаются 10-15 случаев сепсиса вызванного канидомикозом. Вот почему появилась группа антигрибковых антибиотиков, которые рекомендуется применять при дисбактериозах. К этим антибиотиками относится леворин, нистатин, метрагил и др.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
-
Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим показаниям, ни в коем случае для профилактической цели
-
Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3-8 и больше. В этой ассоциации какой-либо из микробов является лидирующим и наиболее патогенен, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификация возбудителя, поэтому во главу угла необходимо ставить причину заболевания. Если человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, тогда необходимо применять антибиотики резерва - цефалоспорины.
-
Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня концентрации антибиотика.
-
Профилактика возможных побочных действие и осложнений. Наиболее распространенно побочное действие - аллергия. Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к антибиотику. Для того чтобы уменьшить опасность токсического действия между антибиотиками. Есть антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его ослабляют. Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.
-
Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).
-
Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять а/б в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание применять надо не более 5-7 дней, в процессе лечения, если эффекта не наступает, необходимо менять антибиотик на другой.
-
При заболевании человека инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся у нас методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.
Есть три пути влияния на иммунитет:
-
активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии это вакцины, анатоксины.
-
Пассивная иммунизация сыворотками, гамма глобулином. В хирурги широко применяется противостолбнячный, противостафилококковый гамма-глобулины.
-
иммуномодуляция. Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. методы, но недостаток стимулирующего действия в то, что мы действуем вслепую, не на какой то определенный иммунный механизм. Наряду с нормальными имеют место и патологические иммунные реакции - аутоиммунная агрессия. Поэтому сейчас имеет место не иммуностимуляция, а иммундомодуляция, то есть действие только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можно применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое просвечивание крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т.п.
АСЕПТИКА - это комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Этого можно добиться путем стерилизации всего того, что с ней соприкасается. Асептику предложил немецкий хирург Бергман. Это произошло на 9 конгрессе хирургов в Берлине. Бергман предложил физические методики обеззараживания - кипячение, обжигание, автоклавирование.
Асептика и антисептика представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.
По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную. Воздушная инфекция: так микробов в воздухе не много, вероятность воздушного заражения не велика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 4 вида уборки:
-
предварительная заключается в том, что с утра до начала операционного дня протирается все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0.5% раствором хлорамина.
-
Текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все что падает на пол немедленно убиралось
-
заключительная уборка - после операционного дня и состоит она из мытья полов и всего оборудования 0.5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования.
-
Проветривание - очень эффективный метод - после него загрязненность микробами падает на 70-80%.
Очень долго считалось что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепресантов операционные стали делить на 3 класса:
-
первый класс - не более 300 микробных клеток в 1 кубическом метре воздуха.
-
Второй класса - до 120 микробных клеток - этот класс предназначен для сердечно-сосудистых операций.
-
Третий класс - класс абсолютной асептики - не более 5 микробных клеток в кубическом метре воздуха. Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу). А также устанавливаются специальные двери-шлюзы.
Капельная инфекция - это те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами, водяной пар конденсируется и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану. Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95%.
Контактная инфекция - это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.
Контроль стерильности. Существует 3 группы способов контроля:
-
физический: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов - сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим что порошок расплавился и значить необходимая температура достигнута, но мы не можем быть уверены что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.
-
Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток что и физический.
-
Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные Среды, не нашли микробов - значит все в порядке. Нашли микробы - значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используются еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.
Наиболее опасный источник контактной инфекции - руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится неспособна выйти наружу.
В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот методы чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным.