I. По административно-территориальному делению:

1. Международные

2. Национальные - утверждаются на федеральном уровне и обязательны для исполнения на всей территории страны

3. Территориальные •- разрабатываются субъектом Федерации на основе уточнения национальных стандартов

4. Локальные - стандарты, принятые в конкретном медицинском учрежде­нии.

II. По объектам стандартизации:

1. Структурно-организационные стандарты — стандарты на ресурсы, требования к материально-техническому оснащению и кадровому обес­печению. Устанавливают обязательные требования к условиям оказания медицинской помощи в ЛПУ

2. Профессиональные, стандарты - квалификационные требования к про­фессиональным качествам медицинских работников

3. Стандарты технологии - предусматривают перечень необходимых лечебно-диагностических манипуляций по наблюдению больных кон­кретной нозологической формой с учетом пола, возраста, ряда других биологических факторов.

III. По механизму использования:

1. Простые (соответствует - не соответствует)

2. Групповые (в сертификате указывается соответствие одной из катего­рий, представляющих различный уровень качества)

Достоинства и недостатки медицинских стандартов приведены в табли­це.

Достоинства стандартов

1 Относительно высокая объективность (по сравнению с экспертной оценкой) 2. Высокая «пропускная способность» -возможность оценки большего числа объектов

Недостатки стандартов

1. Значительные финансовые и трудовые затраты при разработке стандартов.

2. Необходимость регулярного пересмотра стандартов

3. Далеко не везде можно разработать и применить стандарты

44. Роль страховых медицинских организаций в системе контроля качества медицинской помощи. Квалификационные требования к штатным и внештатным экспертам.

Системы здравоохранения и организация медицинского страхования.

Страховая медицинская организация (страховщик) является юриди­ческим лицом с любой формой собственности и осуществляет медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (лицензией) на право заниматься медицинским страхованием.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохра­нения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

Права страховой медицинской организации:

Свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования

Участвовать в аккредитации медицинских учреждений

Устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию

Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги

Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине

Обязанности страховой медицинской организации:

Осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе

Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями

С момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы

Осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования

Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора

Защищать интересы застрахованных

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхо­вателю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Квалификационные требования к экспертам страховых орга­низаций, их права и обязанности.

Спец. с высшим мед.образованием, Стаж не менее 5 лет, специализация по оргздраву, спец. подготовка по экспертизе.

технологические стандарты

В должностные обязанности экспертов входит контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возник­новении страхового случая в соответствии с договором обязательного или добровольного медицинского страхования.

Права экспертов страховых компаний:

Проводить экспертизу на местах

Иметь доступ к различным источникам медицинской информации, включая данные патологоанатомических вскрытий

Вести личные беседы с пациентами, их родственниками и медицински­ми работниками

Подписывать счета медицинских учреждений

Оформлять и предъявлять претензии к медицинскому учреждению и конкретному медицинскому работнику

Участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для передачи их от имени пациента в третейский суд

По согласованию с руководством страховых медицинских организаций приглашать для участия в экспертизе независимых экспертов

Эксперты обязаны:

Осуществлять текущую выборочную экспертную проверку страховых случаев в медицинских учреждениях с целью выявления соответствия сроков, объема и качества оказываемых медицинским учреждением ус­луг условиям договоров на оказание лечебно-профилактической помо­щи

Осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственни­ками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, повлекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое ме­дицинское учреждение

В установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских учреж­дений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставле­ние медицинских и иных услуг

При наличии нарушений условий договоров на предоставление меди­цинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или ис­ковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреж­дений к имущественной или иной ответственности. Анализировать и обобщать состояние дел но обеспечению необходимо­го объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с це­лью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения

В особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или родст­венников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независи­мых экспертов

Нести ответственность за компетентность заключения

Экспертное заключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен пре­вышать 15 дней со дня поступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

Страховых медицинские организации обычно назначают вневедомст­венную экспертизу в следующих случаях:

Жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи

Неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недостатками в проведении медицинских мероприятий

Несоответствие представляемых счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС

Наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений Несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, повлияв­шее на стоимость лечения

48. Системы здравоохранения в зарубежных странах. Их основные преимущества и недостатки.

1. Частно-предпринимательская (платная): США, Люксембург, Ю. Корея. +высокое качество мед.помощи за счет финансирования (14%ВВП); быстро реагирует на новые технологии, --платят пациенты сами через ДМС, чем больше рисков, тем дороже страховка; недоступность, расточительность, врачи не заинтерисованы, назначают услуги, в которых нет необходимости.

2. Государственное ЗО. (Великобритания, Италия) Лучшая в 70-х гг., но если финансируется более 5% ВВП, в России по остаточному принципу. +доступность 100%, но маленький объем, жесткая централизацияпланирования, финансирования и управления – по смете. + удобно планировать. – нет стимула для медперсонала, все зарабатывают одинаково, инертная, не высокотехнологичная, маленькое финансирование.

Страховая медицина(Германия, Япония) + доп. источники финансирования – работодатель отчисляет на ОМС, достаточная мобильность; целевой характер финансирования здравоохранения; децентрализованный характер управ­ления и финансирования; относительная свобода выбора врача и реальная защита интересов пациента; соблюдение принципа общественной солидарности;

-- Относительно «бюрократическая» система

Меньшая динамич­ность по сравнению с частнопредпри­нимательской сис­темой

Система страховой медицины управляется государственными органами власти, но финансируется, как правило из трех источников:

1. Субсидии государства

2. Целевые взносы работодателей

3. Взносы самих работников.

48. История развития медицинского страхования в зарубежных странах и в России. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Цель, виды и субъекты медицинского страхования. Права граждан в системе медицинского страхования.

В настоящее время наиболее признана в мире страховая система здравоохранения. Эта система здравоохранения распространена в боль­шинстве экономически развитых стран.

В 1883 г. в Германии впервые в мире был принят закон об обязатель­ном медицинском страховании на территории всей страны (закон Бисмарка). Этот закон послужил началом широкого распространения в мире, так называемой кассовой медицины. Работники определенных отраслей хозяй­ства во всей стране должны были в обязательном, установленном законом, порядке страховать себя на случай болезни. Страховые фонды должны были финансировать за счет обязательных страховых взносов как сами работники, так и их работодатели. Еще ряд законов, принятых правительством Бисмар­ка, формировали систему социального страхования, важнейшей и органиче­ской частью которой было медицинское страхование, а система здравоохра­нения, возникшая на его основе, получила название «системы здравоохране­ния Бисмарка», или просто страховой медицины.

Система страховой медицины управляется государственными органами власти, но финансируется, как правило из трех источников:

1. Субсидии государства

2. Целевые взносы работодателей

3. Взносы самих работников.

Взносы и фонды социального страхования являются разновидностью налогов и находятся под контролем государства.

Страховые фонды формируются на целевой основе и рассчитаны на оп­ределенный круг лиц, участвующих в соответствующей страховой програм­ме. Такая система имеет свои преимущества. I (режде всего целевое финан­сирование обеспечивает более весомые позиции здравоохранения. Эти взно­сы идут не в общий бюджет, а непосредственно на нужды охраны здоровья и обеспечивают плательщикам твердую гарантию возвратности этих средств. Целевой характер финансирования позволяет более гибко и опера­тивно реагировать на расширение потребностей в медицинской помощи.

Целевые взносы являются обязательными для всех получателей дохо­дов и уплачиваются в виде определенного процента от заработной платы (Франция -16%, Италия-13%, Нидерланды -9%, Япония -7%).

Объем медицинских услуг не зависит от материального достатка и раз­меров взносов в страховые фонды. В результате богатый платит за бедного, молодой - за старого, здоровый за больного, т. е. действует принцип обще­ственной солидарности,

В большинстве развитых стран системы медицинского страхования ох­ватывают от 70 до 100% населения, т. е. практически всех лиц наемного труда и их иждивенцев, пенсионеров, студентов, мелких предпринимателей. Лишь незначительная часть наиболее обеспеченных граждан лечатся за свой счет.

Таким образом, основными характерными чертами страховой медици­ны являются:

1. Участие в формировании страховых фондов трудящихся совместно с предпринимателями и государством

2. Государственное управление этими фондами

3. Распределение фондов независимо от заработка получателей льгот, а также от размера их взносов

Система медицинского страхования в странах Р^вропы развивалась в те­чение многих десятилетий и в настоящее время продолжает совершенство­ваться. В.то же время нет, пожалуй, ни одной страны в ммре, где здраво­охранение не имело бы проблем. Причем, как правило, эти проблемы носят финансовый характер. Однако, безусловно, странам со страховой системой медицины, эти проблемы решать значительно проще, чем в странах с част­ной или государственной системами.

Обобщая все вышесказанное, приведем основные достоинства и недос­татки системы медицинского страхования.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Россий­ской Федерации» (1991). Цель, виды и субъекты медицинского страхования.

Кризисная ситуация, сложившаяся в нашем здравоохранении во время перестройки и начала реформ (в конце 80-х годов - начале 90-х годов) при­вело к принятию в 1991 г. закона «О медицинском страховании граждан в РФ»

Закон о медицинском страховании состоит из 4-х разделов, 28 статей.

I раздел (ст. 1 -2) - общие положения.

II раздел (ст. 3-13) — система медицинского страхования.

III раздел (ст. 14-19) - деятельность страховых медицинских орга­низаций