Нарушения сердечного ритма

1. Оценка состояния пациента с нарушениями ритма сердца

Типы аритмий

1. Аритмии без нарушений гемодинамики и субъективных рас­стройств.

2. Аритмии с признаками сердечной недостаточности.

3. Аритмии с признаками сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

4. Аритмии с признаками церебрально-сосудистой недостаточ­ности.

5. Аритмии с тромбоэмболическими осложнениями.

2. Опасные для жизни аритмии, требующие экстренной помощи да­же при отсутствии нарушений гемодинамики (злокачественные аритмии)

1. Желудочковая экстрасистолия.

2. Желудочковая тахикардия: пароксизмальная и непароксизмальная.

3. Тахикардия с большим числом сокращений желудочков: тре­петание и мерцание желудочков (фибрилляция желудочков).

3. Аритмии, требующие неотложной помощи

1. Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений рит­ма сердца.

2. Плохая субъективная и объективная переносимость аритмий.

4. Показания к госпитализации больных с нарушениями ритма

4.1. Экстренная госпитализация.

4.1.1. Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение АД).

4.1.2. Реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.

4.2. Плановая госпитализация.

4.2.1. Неэффективность медикаментозного лечения на амбула­торном этапе (при тяжелом течении аритмии).

4.2.2. Необходимость хирургического лечения аритмии.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — нарушение ритма сердца в виде изначально начинающихся и также внезапно прекращающихся приступов сердцебиения, с сохранением правильной последовательности сердечных сокращений, обусловленное активностью необычных (гетеротопных) очагов возбуждения, которые подавляют нормальный (синусовый) водитель ритма.

I. Основные клинические признаки:

• внезапно начавшееся сильное сердцебиение (ощущение «толч­ка в грудь»), которое может сопровождаться болями в области сердца;

• цианоз;

• одышка;

• головокружение;

• пульс аритмичный, слабого наполнения, более 160 уд./мин.;

• яремные вены набухшие и пульсирующие;

• АД нормальное или понижено.

Характеристика ЭКГ

1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия:

• R—R укорочен;

• разница интервалов 0,2—0,03 с;

• ЧСС – 150-200 в 1 мин;

• ритм правильный;

• комплексы QR деформированы, уширены до 0,12 с;

• зубец Р независим и не связан с комплексом QRS.

(Это угрожающая жизни аритмия — возможны фибрилляция желудочков и смерть.)

2. Пароксизмальная (суправентрикулярная) наджелудочковая тахикардия:

• правильный ритм;

• ЧСС 160-220 уд./мин;

• комплекс QRS не уширен.

II. Неотложная помощь

II.1. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

При наличии осложнений (сердечная астма или отек легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.

При неосложненном пароксизме:

Пробы, стимулирующие блуждающий нерв (эффективны только при предсердной форме пароксизмальной тахикардии).

1. Проба Вальсальвы — натуживание при глубоком вдохе и зажатом носе.

2. Проба Ашнера-Даньини — умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока, в горизонтальном положении боль­ного, не более 30 с!

3. Проба Чермака-Геринга — механическое давление на область каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща), не более 30 с.

4. Погружение лица в ледяную воду.

Медикаментозная терапия

Назначаются адекватные разовые дозы: новокаинамид 1,5—2 г, ритмилен 300—400 мг, этмозин 400—600 мг, анаприлин, обзидан 120 мг, финоптин, изоптин 160-320 мг.

1. Изоптин (финоптин) 2 мл 0,25% раствора в/в одномоментно (только при отсутствии синдрома WPW или предшествовавшего применения (β-адреноблокаторов); после купирования приступа по 80 мг 3 раза в день.

2. Новокаинамид 3—5—10 мл 10% раствора в/в, медленно.

3. Пропранолол (анаприлин, обзидан) 5 мл 0,1% раствора в/в (по 1 мл через каждые 5 мин) под контролем АД, до достижения эффекта.