Печеночная кома

Печеночная кома — резко выраженное расстройство функций центральной нервной системы (полная утрата сознания), кровообращения, обмена веществ, возникающее в связи с тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью и (или) массивным портосистемным сбросом крови. Из причин печеночной комы выделяют: тяжелые формы острого вирусного гепатита (В, С, D),тяжелое течение желтушного лептоспироза (болезнь Васильева— Вейля), цирроз печени, отравление ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, промышленными ядами(токсические гепатиты), токсико-аллергические лекарственные поражения печени, механическая желтуха любой этиологии (сдавление общего желчного протока камнем, опухолью),острое расстройство печеночного кровообращения (тромбоз печеночной вены, печеночной артерии), портокавальные анастомозы (как естественно сформировавшиеся при циррозе печени, тромбозе печеночных вен, тромбозе воротной вены, так и искусственно созданные), тяжело протекающий сепсис, обширное отморожение тканей и обширные ожоги, первичный или метастатический рак печени, переливание несовместимой крови.

2. Основные клинические признаки:

• печеночная кома , как правило, развивается постепенно;

• немотроивированное поведение больного, дезориентация, замедление мышления;

• расстройство сна;

• эйфория;

• бред, галюцинации;

• своеобразное дрожание рук, напоминающее хлопанье крыльями;

• печеночный запах изо рта, желтуха;

• геморрагический синдром (ДВС);

• телеангиоэктазии;

• малиновый язык со сглаженным сосочковым слоем;

• кожный зуд, расчесы;

• отечноасцистический синдром, олигурия;

• увеличение печени;

• дыхание редкое, прерывистое типа Куссмауля;

• тахикардия, гипотония.

Лабораторные данные: анемия, лейкоцитоз,увеличение СОЭ, снижение уровня общего белка и альбуминов, высокое содержание гаммаглобулинов. Резко понижаются факторы свертываемости крови, уровень холестерина и калия в крови. Определяется билирубиноферментативная диссоциация  нарастание уровня билирубина и снижение активности аминотрансфераз и холинэстеразы. Цвет мочи темножелтый .

I. Неотложная помощь

1. Лечебный режим и исключение факторов, которые могут усугубить печеночную кому.

Исключаются также лекарственные средства, ухудшающие функцию печени: снотворные, транквилизаторы, диакарб, гипотиазид, анальгетики, юиатотоксические антибиотики (оксациллин, рифампицин, и др.). Запрещается применение анаболических стероидов.

2 .Дезинтоксикационная терапия: промывание желудка, сифонные клизмы, глюкозоинсулинокалиевая смесь ( 250,0мл 5% глюкозы, 10 ЕД инсулина, 1 г хлорида калия)в/в, обильное питье, применение специальных методов ( гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, гемодиализ и перитониальный диализ)

3.Капельные трансфузии раствора РингераЛокка, реополиглюкина, неокомпенсана ( 400  500 мл).

4. Внутривенно капельно вводится орницетил в 5% растворе глюкозы в дозе 15-25 г в сутки с целью связывания аммиака, можно вводить внутримышечно в суточной дозе 2-6 г. Орницетил является а- кетоглюконатом орнитина, связывающим аммиак. Выпускается во флаконах, содержащих 5г нейтрального а-кетоглюконата орнитина в виде лиофилизата для внутривенных введений или по 2 г во флаконах для внутримышечных инъекций;

5. Обязательным при печеночной коме является назначение витаминов и коферментов, что значительно улучшает метаболизм гепатоцитов и центральной нервной системы. Суточные дозы витаминов следующие: витамина В120-50 мг, витамина В6 0.05-0.1 г, витамина С 0.3-0.5 г. Целесообразно введение через зонд сбалансированных поливитаминных препаратов.

6. Оксигенотерапия

7. Коррекция кислотнощелочного равновесия и водноэлектролитного балланса.

Для коррекции гипокалиемии рекомендуется вводить 3 г калия хлорида (75 мл 4% раствора) на каждый литр вводимой внутривенно глюкозы. При гипонатриемии вводится внутривенно струйно 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида, а также внутривенно капельно 0,5-1 л изотонического раствора натрия хлорида. При гипокальциемии вводится внутривенно 10-20 мл 10% раствора кальция глюконата или хлорида. Для купирования метаболического ацидоза применяется внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия бикарбоната.

(от 150 до 300 мл в сутки, ориентируются на дыхание Куссмауля).

8. При развитии I (гиперкоагуляционной) фазы ДВС-синдрома рекомендуется внутривенное введение гепарина по 10,000 ЕД 2-3 раза в день под строгим контролем времени свертывания, внутривенное струйное введение 300-400 мл свежезамороженной плазмы.

9. Применение глюкокортикостероидов показано при печеночной коме вследствие острого гепатита (180 600 мг преднизолона в сутки) и не показано при циррозе печени.

10. Ингибиторы протеаз уменьшают повреждение мембран гепатоцитов протеолитическими ферментами, проявляют противовоспалительный эффект, обладают способностью ингибировать фибринолиз. Вводится внутривенно капельно 40,000-60,000 ЕД контрикала в 300-500 мл изотонического раствора натрия хлорида, при необходимости в течение дня его можно ввести повторно.