IV, Клинический разбор

Клинический разбор тематических больных, применяя методы расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации и соблюдая при этом правила врачебной деонтологии.

Студенты работают в палате с прикрепленными больными 1:1. Положено здороваться с больным. Студент садиться справа от больного, лицом к нему. Изложение больного сидя или лежа в зависимости от заболевания и тяжести состояния.

1. Согласно схеме истории болезни провести расспрос больного, детализировать выявленные жалобы

2. Сгруппировать выявленныг жалобы по еиздромному принципу.

3. Выяснить причины, ообусловившие развитие заболевания.

4. Провести осмотр больного.

5. Выявить изменения кожи, сжвистых, волосяного покрова, ногтей, живота

6. Провести пальпацию пфиферичееких лимфоузлов и лимфоузлов брюшной полости.

В норме периферические лимфоузлы представляют собой округлые или овальные образования размером от 5 до 20 мм Они не вьжлупают над уровнем кожи и поэтому не вьщеляются при осмотре Однако некоторые из лимфатических узлов можно пропальпировать даже у здорового человека (подчелюстные, подмышечные, паховые). Они мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом и с кожей.

7. Провести пальпацию перкуссию плоских костей или эпифизов трубчатых костей.

В норме пальпация и перкуссия плоских костей и эпифизов трубчатых костей безболезненна

8. Перкуторно определить размеры печени и селезенки

Размеры селезенки при перкуссии: в норме длинна селезенки, располагающийся по X ребру составляет 6 - 8см, а поперечник 4-7 см.

9. Провести пальпацию печени и селезенки по В.П Образцову, выявить изменения.

В норме селезенка не прощупывается. Она может быть пропальпирована только при ее увеличении.

10. Провести аускультацию сердца и сосудов, определить артериальное давление, пульс.

11. Одатезировать полученные сведения и сформулировать по синдромному принципу.

12. Оценить данные лабораторного исследования крови, пунктата костного мозга, лимфатического узла, результаты гастшпмеского исследования лимфоузла.

13. Объяснить механизм развития синдромов и выявить их взаимосвязь.

14. Оформить полученные данные в виде фрагмента истории болезни.

15. Сформулировать заключение о предполагаемом заболевании системы крови у больного.

V. Заполнение протокола «обследование больного с патологией системы крови».

VI. Контроль степени освоения студентами практических навыков у постели больных, не курируемых ранее.

VII. Контроль конечного уровня знаний студентов осуществляется с помощью тестового контроля, решения ситуационных задач, устного опроса.

VIII. Домашнее задание с установкой основной цели и указанием литературы для подготовки.

Учебные элементы.

1. Методика проведения расспроса, осмотра больных с заболеваниями системы крови.

2. Методика пальпации поверхностно расположенных лимфатических узлов, определение их размеров, консистенции, подвижности, болезненности, спаянности с кожей, окружающими тканями и между собой, состояние кожи над ними. Методика пальпации увеличенных лимфоузлов брюшной полости. Пальпация и перкуссия костей, печени и селезенки.

3. Методика выявления основных синдромов: анемии, миежшласгического, геморрагического.

4. Методика общего клинического исследования крови, трактовка результатов.

5. Стернальная пункция, трепанобиопсия, пункция, биопсия лимфоузла с приготовлением гистологического препарата - методика диагностическое значение.

6. Методика основных коагуляционных проб, характеризующих состояние светывающей системы

Коагулограмма - интерпретация результатов.

Оснащение занятия.

1. Демонстрационные материалы, включенные в обучающую программу (рисунки, таблицы, схемы, слайды, видеофильмы).

2 Тесты первого уровня для определения исходного уровня знаний студентов, тесты второго уровня для оценки конечного уровня знаний.

3. Методические разработки для преподавателей и студентов.

4. Тематические больные,

5. Бланки протоколов «Физическое исследование системы крови» для каждого студента

6. Ситуационные задачи и эталоны ответов к ним.

Необходимые практические умения для усвоения

1. Выяснить жалобы у больных гематологического профиля.

2. Собрать анамнез.

3. Провести общий и местный осмотр больных с патологией системы крови.

4. Пальпировать и перкутировать кости.

5. Пальпировать лимфоузлы, селезенку, печень, определять их свойства

6. Перкутировать селезенку, печень. Определять границы и размеры

7. Проводить морфологическое исследование крови: определять гемоглобин, число лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.

8. Уметь использовать данные общего анализа крови для диагностики анемии, лейкозов, воспалительных процессов, а также для выявления других гематологических симптомов и синдромов.

9. Осуществлять диагностику различных повреждений кроветворной системы с помощью клинических, лабораторных или инструментальных методов исследования.

КАРТА КУРАЦИИ.

Тема: Физическое исследование системы крови

Ф.ИО. больного (ой)

Пол Возраст Профессия Отделение №палаты

1. Расспрос

Жалобы (перечислить в порядке убывающей важности)

Анамнез заболевания

Анамнез жизни

2. Осмотр

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). 2 Сознание (ясное, ступор, сопор, кома).

3. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

4. Телосложение (нормостеническое, пшерстеническое, астеническое).

5. Кожные покровы и слизистые (бледность желтушность, землисто-серый оттенок, вишнево-красный цвет, кровоизлияния, следы расчесов, сухость кожи, шелушение, гунтеровский глоссит, альвеолярная пиорея, язвенно-невротическая ангина и стоматит),

6. Волосяной покров ( волосы ломкие, секутся).

7. Подкожно-жировой слой (нормальное развитие, повышенное, пониженное, чрезмерное, кахексия).

8. Лимфатические узлы (не видны, видны (какие группы лимфоузлов, их величина, состояние кожи над ними).

9. Костно-мышечно-суставная система (указать отклонение от нормы).

10. Отеки нет или есть (локализация).

11 Живот (симметричен, взбухание в левой половине).

3. Пальпация

1. Пальпация лимфатических узлов (величина. болезненность,

консистенция, подвижность, спаянность с кожей, между собой и

подлежащими тканями).

2 Пальпация плоских костей или эпифизов трубчатых костей (определение

болезненности).

З. Пальпация селезенки: не пальпируется, пальпируется (консистенция,

болезненность, поверхность ровная или неровная, подвижность).

4 Пальпация печени: не пальпируется, пальпируется, консистенция,

поверхность, болезненность, размеры, состояние края.

4. Перкуссия

1. Перкуссия плоских костей или эпифизов трубчатых костей (определить болезненность).

24

2. Перкуссия селезенки (стоя или лежа на правом боку (методом ВП Образцова), размеры (поперечник, длинник селезенки).

5. Аускультация

Аускультация селезенки шум трения брюшины не выслушивается, выслушивается.

6. Стул, мочеиспускание, цвет кала и мочи,

7. Заключение о физическом состоянии системы крови.

8. Исследовал студент

9. Дата

10. Примечание.

ТИПОВЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

Больная К, 45 лет, преподаватель, поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,0.

Больна в течении 2-х недель. Амбулаторно лечилась по поводу предполагаемой пневмонии, назначался ампицилин без эффекта Однократно отмечала выделение темной мочи. Госпитализирована в связи с нарастающей слабостью и одышкой. Отмечено: состояние больной тяжелое, бледность кожных покровов с желтушным оттенком. Периферические лимфоузлы не пальпируются ЧСС 110 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Пальпируется селезенка, вьютупаюпгая из-под реберной дуги на 3 см. Состояние других органов и систем без особенностей.

Результат лабораторных исследований: гемоглобин 80 г/л, ЦП 1.0, содержание гемоглобина в 1 эритроците 32.5 пг, эритроциты 2.0 • 10¹²/л, лейкоциты 8.5 • 10⁹/л, тромбоциты - 150 •10⁹/л. ретакулациты 8% сывороточное железо 39 мкмоль/л, насыщение трансферина железом 50%, ОЖСС 53 мкмоль/л, билирубин - 46.1 мкмоль/л, непрямой 19.1 мкмоль/л

Ваш предположительный диагноз. Какое дополнительное исследование вы провели бы с целью уточнения Вашего диагноза

Задача №2

Больной М- 35 лет, в прошлом не болевший, обратился с жалобами на

слабость, повышенную утомляемосгь, тяжесть в левом подребье. ЕЬшге

указанные жалобы появились в течение последних 3-х месяцев. При

объективном исследовании отмечено уменьшение массы тела, умеренно

выраженная бледность кожных покровов, выраженное увеличение размеров селезенки, Длинник составляет 18 см. Со стороны других органов без изменений.

Данные лабораторных исследований крови: гемоглобин ПО г/л, эритроциты 3.78 • 10¹²/л, лейкоциты 65 • 10⁷л, тромбоциты 390 • 10⁹/л, базофилы 4%, зозинофилы 5%, промиелоциты 2%, миелоциты нейгрофильные 3% меташелощпы нейтрофшзьные 6%, нейтрофилы 1 палочкоядерные 10%, сегментоядерные 50% , лимфоциты 10%, моноциты 10%, ООЭ 35 мм/час, билирубин 20.5 мкмоль/л. В клетках костного мозга обнаружены филадельфгаеская хромосома Fn\

Ваш педположительный диагноз, и чем он обоснован.

Задача №3

Больная В., 45 лет, обратилась к врачу с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, головокружение, одышку при физической нагрузке. По данным анамнеза около 10 лет у больной регистрируется снижение уровня гемоглобина При обследовании ставился диагноз железодефицитной анемии, по поводу которой назначались препараты железа без существенного эффекта. Повьшение уровня гемоглобина отмечалось только после трансфузии эритромассы, Указаний на кровотечения в анамнезе нет, месячные нерегулярные по 2 - 3 дня.

Отмечено: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные с желтушным оттенком ЧОС 92 в 1 мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, умеренной шютносщ, селезенка не увеличена Со стороны других органов и систем без особенностей.

Лабораторные исследования: гемоглобин 89 г/л, ЦП< 1, содержание гемоглобина в 1 эритроците 22 пг, эритроцигы 3.8 - 10¹²/л, ретикулоциты 1%, тромбоциты 200*10⁹/л, лейкоциты 7*10⁹/л, билирубин общий 34.1 мкмоль/л непрямой 20 мкмоль/л, сывороточное железо 27.1 мкмоль/л, ОЖСС 42 мкмоль/д, насыщение трансферина железом 50%,

При просзчютре мазка периферической крови отмечено наличие мишеневидньк эритроцитов. Что противоречит диагнозу железодефицшная анемия. О каком заболевании могла бы идти речь. В чем опасность лечения данной больной препаратами железа.

Задача №4

Больной Д., 65 лет, доставлен в стационар с предположительным диагнозом пневмония. При поступлении жалобы на сильную слабость, повышение температуры тела до 38,2°, носовые кровотечения, синяки на коже. Болен в течение 2-х недель. Анамнез без особенностей.

При объективном исследовании: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные с желтушным оттенком, мелкоточечные геморрагии на коже н/конечностей. Пальпируются увеличенные периферические лимфоузлы (шейные, надключичные, подмышечные, паховые) мягкой эластической консистенции, подвижные, безболезненные. Отмечается увеличение печени и селезенки ЧСС 88 в 1 мин., АД 120/90 мм рт.ст. Рентгенологически в легких усиление легочного рисунка без инфильтративных изменений.

Результаты анализа крови: эритроциты 2.8 - 10¹²/л, гемоглобин 90 г/л, средняя концентрация гемоглобина в 1 эритроците 32 пг, тромбоциты - 170*10⁹/л, ретикулоцить1 1.2%, эозинофилы 1%, нейтрофилы палочкоядерные 5%, сегментоядерные 20% лимфоциты 70%, моноциты 4% СОЭ 32 мм/час, сывороточное железо 16 мкмоль/л, ОЖСС 53 мкмоль/л, билирубин 35 мкмоль/л, непрямой 20 мкмоль/л.

Ваш диагноз и Ваша тактика по уточнению диагноза.

Задача №5

Больной Р., 52 лет, обратился в клинику с жалобами на общую слабость, одышку и сердцебиение при физической нагрузке, головокружение. Постепенное ухудшение состояния в течение полугода 7 лет назад резекция желудка по поводу язвенной болезни. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Температура 37.2°, кожные покровы бледные с желтоватым оттенком. Периферические лимфоузлы не пальпируются, ЧД 22 в 1 мин., ЧОС 92 в 1 мин., АД 120/70 мм рт.ст. Печень и селезенка не пальпируются.

Результаты анализа крови эритроциты 1.3 г/л, гемоглобин 52 г/л, ЦП > 1, ретикутюциты 1.2%, тромбоциты 150*10⁹/л, Z 4.8 • 10⁹/л эозинофилы 2%, палочкоядерные нейфофилы 3% сегментоядерные 56% лимфоциты 35% моноциты 4/0, сывороточное железо 33 мкмоль/л, ОЖСС 58 мкмоль/л, билирубин обгдий 32.5 мкмоль/л, непрямой билирубин 20.0 мкмоль/л. В мазке периферической крови анидоцитоз, мнкроцитоз.

Ваш предположительный диагноз, какое дообследование необходимо произвести.

Тестовый контроль для определения исходного