Болезни костно-мышечной системы, суставов, диффузные заболевания соединительной ткани, аллергические болезни, васкулиты

Задача №1. Больной Н, 53 года, лечился в клинике по поводу панкреатита, на фоне внутривенной капельной инфузии контрикала внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение, чувство страха. Объективно: Состояние тяжелое. Сознанание спутанное, заторможен, оглушен, на вопросы отвечает тихим голосом, односложно. Кожные покровы бледные, холодные, влажные, профузный пот. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 22 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно - легочный звук. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, тахикардия с ЧСС 120 в 1 минуту, Пульс и АД не определяются. Живот мягкий. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Патогенез?

В). Причина падения АД.?

Г). Тактика лечения?

Задача № 2 Больная Ш, 25 лет, лечилась амбулаторно по поводу ангины, Температура повышалась до 38,9 ⁰, назначался линкомицин внуть, полоскание горла, физиотерапевтическое лечение. В анамнезе гепатит А., острый пиелонефрит. Отмечала улучшение состояния, t нормализовалась, однако на пятый день заболевания ухудшение в состоянии больной, появился мучительный приступообразный сухой кашель, ощущение затрудненного дыхания, зуд кожных покровов, усилилась слабость. При повторном обращении к ЛОР врачу при объективном исследовании: Состояние удовлетворительное. t 37,2. Небольшая гиперемия зева. Миндалины гипертрофированы. Пальпируются умеренно болезненные, подвижные, эластической консистенции подчелюстные лимфоузлы размерами до 1 см в диаметре. Подкожно-жировой слой развит слабо. Астенизирована . На коже туловища, конечностях кожные высыпания розово-красного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи, с четкими границами размерами от 5 мм до 5-6 см. местами сливные. ЧД 17 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, сухие высокотональные хрипы, перкуторно - легочный звук. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, короткий, мягкий систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в 1 минуту. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме.

А). С чем связано ухудшение в состоянии больной, Ваш предположительный диагноз?

Б). Возможные изменения в клиническом анализе крови?

В). Тип одышки?

Г). Объясните возможную причину выслушиваемого систолического шума над верхушкой?

Задача № 3 Больная Х, 68 лет, жалобы на боли в межфаланговых суставах кистей рук, коленных суставах, в течение 15 лет. Неоднократно лечилась в стационаре. Ухудшение последние две недели. Объективно: Состояние удовлетворительное. t 36,6. Кожные покровы нормальной окраски. Деформация дистальных межфаланговых суставов кистей рук. Узелки Гебердена. Genu varus. Движения в суставах болезненные, незначительное ограничение движений в коленных суставах, Локальная болезненность при пальпации коленных колен и дистальных межфаланговых суставов кистей рук. Отеков нет. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 17 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно - легочный звук. Границы сердца расширены влево до средне-ключичной линии. Тоны ритмичные, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона над аортой. ЧСС 70 в 1 минуту. АД 180/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме.. Общий клинический анализ крови. : НВ 135 г/л Эр.4,5 х 10 ¹²/л Л 5,98х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 2 % С 65 % Л 29 % М 1 % СОЭ 25 мм/час. Тромбоциты 384 х 9/л . Общий клинический анализ мочи: Уд. вес – 1008, белок - нет, сахар – нет лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет. Глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Холестерин 6,8 ммоль/л. Билирубин 12,5 мкмоль/л. Креатинин 114 мкмоль/л Белок 64 г/л Фибриноген 4,0 г/л.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Чем вызывается деформация суставов?

В). Лабораторные изменения?

Г). О чем свидетельствует Genu varus?

Задача № 4 Больная В, 49 лет, жалобы на боли в межфаланговых суставах кистей рук, лучезапястных суставах, плюсне-фаланговых суставах стоп, чувство скованности в пальцах рук в утренние часы, утомляемость, снижение аппетита. . в течение 10 лет. Неоднократно лечилась в стационаре по поводу деформирующего остеоартроза.. Ухудшение последние две недели после перенесенной вирусной инфекции. Объективно: Состояние удовлетворительное. t 37,1. Кожные покровы нормальной окраски. Деформация лучезапястных и межфаланговых суставов кистей рук. Пальцы рук имеют веретенообразный вид. Больная не может сжать кисти в кулак. Ульнарная девиация кистей. Западение межкостных промежутков. Hallux valgus. Припухлость в области запястья и тыла стопы. Движения в суставах болезненны, ограничены, болезненность при пальпации. Подкожно-жировой слой развит слабо. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 17 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно - легочный звук. Границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 76 в 1 минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме.. Общий клинический анализ крови. : НВ 135 г/л Эр.4,5 х 10 ¹²/л Л 5,98х 10 9/л ЦП 0,9 Э 1 % П 2 % С 65 % Л 29 % М 1 % СОЭ 25 мм/час. Тромбоциты 384 х 9/л . Общий клинический анализ мочи: Уд. вес – 1008, белок - нет, сахар – нет лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет. Глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Холестерин 6,8 ммоль/л. Билирубин 12,5 мкмоль/л. Креатинин 114 мкмоль/л Белок 64 г/л Фибриноген 4,0 г/л.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Этиология и патогенез?

В). Какой специфический лабораторный тест для диагностики данного заболевания Вы знаете?

Г). Поражением каких органов может сопровождаться данное заболевание?

Задача № 5 Больной Р., 35 лет, жалобы на общую слабость, боли в коленных и голеностопных суставах, повышение температуры, появление высыпаний на коже. Заболел остро. Госпитализирован на второй день заболевания по направлению участкового терапевта. Две недели назад перенес ангину. Объективно: Состояние удовлетворительное. t 37,8. На коже нижних конечностей, туловище, в меньшей степени на верхних конечностях обильная мелкоточечная петехиальная геморрагическая сыпь, при надавливании не исчезает. Припухлость коленных и голеностопных суставов, небольшое ограничение движений в суставах. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, перкуторно - легочный звук. Границы сердца не расширены. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС 86 в 1 минуту. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме. Общий клинический анализ крови. : НВ 120 г/л Эр.4,0 х 10 ¹²/л Л 12,9х 10 9/л ЦП 0,9 Э 2 % П 3 % С 64 % Л 29 % М 2 % СОЭ 25 мм/час. Тромбоциты 485 х 9/л . Общий клинический анализ мочи: Уд. вес – 1018, белок - 0,66, сахар – нет лейкоциты 1-2 в п/з, эритроциты - 10-12, цилиндры – нет цилиндры гиалиновые 2-3 в п/з зернистые 1-2 в п/з. Глюкоза крови 5,0 ммоль/л. Холестерин 4,8 ммоль/л. Билирубин 12,5 ммоль/л. Креатинин 110 мкмоль/л Белок 64 г/л Фибриноген 5,5 г/л.

А). Ваш предположительный диагноз?

Б). Этиология и патогенез?

В). Что очень характерно для данных высыпаний?

Г). Возможные осложнения?

ОТВЕТЫ

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

1.

А). Синдром бронхиальной обструкции. Можно предположить атопическую (экзогенную) бронхиальную астму.

Б). Гиперреактивность бронхов, спазм гладких мышц бронхов, отек слизистой бронхов, гиперсекреция, дискриния

В). Скарификационные кожные пробы (кожные тесты на аллергию) для выявления реакции организма на различные аллергены, исследование функции внешнего дыхания с целью изучения бронхиальной проходимости.

Г). Корм для аквариумных рыбок.

2.

А). Периферический рак нижней доли правого легкого. Фоновое заболевание: Хронический обструктивный бронхит, в стадии обострения.

Б). Компьютерная томография органов грудной клетки для оценки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов.

Бронхоскопия с получением материала для морфологического исследования.

При периферическом раке легкого с целью верификации диагноза применяется трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли.

В). Бессимптомное скрытое течение периферического рака легкого на первых этапах развития, так как опухоль располагается на периферии, не вызывая длительное время никаких симптомов; может выявляться случайно при профилактическом флюорографическом обследовании.

Г). Исследование функции внешнего дыхания.

3.

А). Хронический обструктивный бронхит. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу. Хроническое легочное сердце. ХСН ІІ ст.

Б). С развитием и нарастанием хронической правожелудочковой недостаточности.

В). Эритроцитоз носит вторичный компенсаторный характер в ответ на гипоксемию.

Г). До пяти литров и более.

4.

А). Экссудативный плеврит.

Б). Экссудативный плеврит не является самостоятельным заболеванием, как правило, это проявление или осложнение других заболеваний: туберкулез, канцероматозное поражение плевры метастатическое при онкологических заболеваниях или первичное (мезотелиома плевры), пневмония, диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка), травма грудной клетки, инфаркт легкого, инфаркт миокарда (в позднем периоде –синдром Дресслера), острый панкреатит, паразитарные заболевания, (эхинококкоз, амебиаз).

В). Скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400-500 мл.

Г). Плевральная пункция с последующим лабораторным исследованием пунктата (цитологическое исследование, посев на специальные среды), по показаниям торакоскопия, биопсия плевры. Компьютерная томография, бронхоскопия с последующим исследованием биоптата и промывных вод, ультразвуковое исследование.

.

5.

А). Бронхоэктатическая болезнь.

Б). Генетически обусловленная неполноценность стенки бронхов, что проявляется недостаточным развитием ее слоя гладких мышечных клеток, эластической и хрящевой ткани. Под влиянием перенесенных заболеваний органов дыхания эта предрасположенность реализуется в бронхоэктатическую болезнь.

В). Ренгенография органов грудной клетки (повышение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка и характерная для бронхоэктазов ячеистость). Диагноз подтверждается бронхографией.

Г).Снижение показателей МВЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, свидетельствующие о наличии сопутствующих обструктивного бронхита и эмфиземы легких.

6.

А). Сухой плеврит

Б). Травма грудной клетки.

В). Какой ведущий, а иногда и единственный объективный признак заболевания упущен при описании объективного статуса?

Г). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в область передней стенки живота, имитировать острый живот.

7.

А). Крупозная пневмония.

Б). Стадия начала болезни.

В Признаки, характерные для острого живота (боли в животе, мышечная защита, положительный симптом Щеткина Блюмберга, вздутие живота) могут иметь место при пневмониях. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в различные отделы живота, имитируя картину острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, прободной язвы желудка («торако-абдоминальный синдром». Появление этих ложных симптомов объясняют общностью иннервации грудной клетки, брюшной полости и стенки и живота, раздражением симпатических, блуждающих и диафрагмальных нервов при патологических состояниях органов грудной клетки.

Г). В первый день заболевания рентгенологически нередко выявляется лишь усиление легочного рисунка.

8.

А). Абсцесс легкого (второй период).

Б). Нет четкого различия между первым и вторым периодами абсцесса легкого. Эти различия бывают хорошо заметны далеко не всегда. При вскрытии полости абсцесса больной внезапно начинает откашливать большое количество гнойной мокроты («полным ртом»). Заметно улучшается самочувствие. Однако необходимо помнить, что нередко (особенно при небольшом калибре дренирующего бронха) отхождение мокроты может быть вначале очень умеренным с последующим постепенным нарастанием ее количества.

Появление миелоцитов в крови указывает на выраженную интоксикацию.

В). Рентгенологически на фоне инфильтрации легочной ткани выявляется просветление округлой формы (полость) с уровнем жидкости.

Г). Гнойный плеврит, пиопневмоторакс, легочное кровотечение, возникновение новых абсцессов в здоровом легком, сепсиса с образованием вторичных абсцессов в головном мозге, печени, почках, бактериемический шок.

9.

А). Центральный рак правого легкого. Неполный обтурационный ателектаз верхней доли

правого легкого.

Б). Бронхоскопия с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.

Томография. Исследование мокроты на атипичные клетки.

В). Сухой кашель является следствием вовлечения в бластоматозный процесс стенки бронха крупного калибра– долевого или главного, следствием локализации патологического процесса в зоне повышенной рецепторной чувствительности (туссигенной зоне); увеличенные лимфоузлы средостения могут раздражать рефлексогенную зону бифуркации трахеи и вызывать кашлевой рефлекс, особенно ночью, в период физиологического повышения тонуса блуждающего нерва.

Г). При обтурационном ателектазе наблюдается смешанная одышка за счет сужения просвета крупного бронха и уменьшение дыхательной поверхности легких.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. . Какие дополнительные исследования необходимо провести с целью

уточнения диагноза?

3. Что может быть причиной заболевания?.

4. Тактика лечения?

10.

А). Спонтанный пневмоторакс.

Б). Рентгенография органов грудной клетки.(сидя или стоя). .

В). В большинстве случаев причиной спонтанного пневмоторакса являются одиночные или множественные тонкостенные воздушные пузыри легких – буллы. Определенную этиологическую роль в развитии вторичной буллезной эмфиземы играют некоторые профессии, сопровождающиеся систематическим повышением давления в бронхах и альвеолах (стеклодувы, музыканты, играющие на духовых инструментах).

Г). Дифференцировать необходимо в первую очередь с острым инфарктом миокарда (наибольшие затруднения возникают при левостороннем спонтанном пневмотораксе и особенно в первые часы), пневмонией, плевритом, приступом бронхиальной астмы.

ЭКГ – признаки «острого легочного сердца».

11.

А). Экссудативный плеврит.

Б). Туберкулезный плеврит (наиболее вероятен, учитывая результаты исследования плевральной жидкости).

В). Парапневмонический плеврит.

Г). Относительная плотность экссудата выше –1,015, более высокое содержание белка в экссудате – 3 – 8 %, состав белковых фракций экссудата приближается к таковому в сыворотке крови, (в транссудате значительно преобладают альбумины), фибриноген в транссудате почти или полностью отсутствует, поэтому транссудат не свертывается.

Пробы Ривальты и Лукерини выявляют в экссудате присутствие серозомуцина – мукополисахаридного комплекса, отсутствующего в транссудатах.

12.

А). Очаговая пневмония в нижней доле левого легкого.

Б). Близким расположением очага воспаления к плевре (легочная паренхима практически лишена болевых рецепторов).

В). Можно предположить центральный рак правого легкого, клинически до настоящего времени ничем себя не проявляющим.

Г). Одышка при очаговой пневмонии сравнительно редко, в основном у лиц пожилого возраста.